Widerspruch Pflegegrad: Fristen, Begründung und Checkliste

Nur mit einem anerkannten Pflegegrad ist es Versicherten möglich, Pflegeleistungen zu beanspruchen. Doch auch wenn alle nötigen Formulare bei der Pflegekasse eingegangen sind, lehnt sie die Zuteilung eines Pflegegrads manchmal ab. Außerdem kommt es vor, dass Personen ihrer Ansicht nach einen zu niedrigen Pflegegrad bekommen. Ist das bei Ihnen der Fall? Dann ist es Zeit für einen Widerspruch.

Wir verraten Ihnen, auf welche Fristen Sie dabei achten müssen und wie eine gute Begründung für einen Widerspruch aussieht.

Die Pflegekasse stellt Versicherten zahlreiche Leistungen im Falle einer Pflegebedürftigkeit zur Seite. Dazu gehören beispielsweise Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege. Um die Geld- oder Sachleistungen zu erhalten, muss jedoch ein Pflegegrad feststehen. Diesen erhalten Pflegebedürftige aber nicht automatisch. In einem ersten Schritt müssen sie einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen. Ist der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, beauftragt diese den Medizinischen Dienst (MD), der wiederum einen Gutachter in das häusliche Umfeld schickt. Der Gutachter prüft die Selbstständigkeit in insgesamt sechs Bereichen. Anschließend erhält die Pflegekasse das Gutachten und fällt die Entscheidung über den Pflegegrad.

Genau diese Entscheidung fällt aber nicht immer zur Zufriedenheit der Betroffenen aus. Statistiken zeigen, dass beinahe jeder fünfte Antrag abgelehnt wird. In vielen weiteren Fällen ist der Pflegegrad aus Sicht der Betroffenen zu niedrig angesetzt.[1] Glücklicherweise müssen sich Betroffene nicht zwangsweise mit der Entscheidung der Pflegekasse abfinden. Die Lösung ist ein Widerspruch gegen den Pflegegrad.

Falls Sie keine Einstufung in einen Pflegegrad erhalten haben, ein Pflegegrad bei Ihnen also abgelehnt wurde, können Sie einen Widerspruch einlegen. Ein Widerspruch lohnt sich auch, wenn Sie eine Ablehnung zur Höherstufung des Pflegegrads erhalten haben. Nicht zuletzt sollten Sie auch dann von einem Widerspruch Gebrauch machen, wenn der erteilte Pflegegrad aus Ihrer Sicht nicht hoch genug ist.

Auf einen Blick: Wann lohnt sich der Pflegegrad-Widerspruch?

• die Pflegekasse hat die Zuteilung eines Pflegegrads abgelehnt
• der Pflegegrad wurde aus Ihrer Sicht unverhältnismäßig zurückgestuft
• die Pflegekasse hat die Höherstufung des Pflegegrads abgelehnt
• der Pflegegrad fällt Ihrer Einschätzung nach zu gering aus

In all diesen Fällen können Sie einen Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.

Wenn Sie einen Widerspruch gegen die Pflegegrad-Ablehnung einlegen möchten, brauchen Sie einen triftigen Grund. Schließlich vermitteln Sie der Pflegekasse mit dem Widerspruch, dass die Pflegesituation einen (höheren) Pflegegrad rechtfertigt. Hierbei können Sie sich auf Gründe stützen, die zu einer falschen Einschätzung führen. Außerdem können formale Gründe einen fehlerhaften Pflegegrad-Bescheid begünstigen.

Option 1: Sie berufen sich auf eine falsche Einschätzung

Bei pflegebedürftigen Personen kann die Tagesform und damit die Selbstständigkeit durchaus variieren. Manche Menschen empfinden bei einer Pflegebegutachtung auch Scham und stellen deshalb ihre Situation besser dar, als sie eigentlich ist. Diese und weitere Gründe können zu einer fehlerhaften Einschätzung führen.

Bei Ihrem Widerspruch können Sie sich auf folgende Gründe beziehen:

• Der Pflegebedürftige war für seine Verhältnisse bei der Pflegebegutachtung ungewöhnlich selbstständig und fit.
• Die pflegebedürftige Person hat den Pflegebedarf falsch dargestellt, beispielsweise aus Scham.
• Es gibt entscheidende Faktoren, die das Gutachten nicht berücksichtigt, zum Beispiel die eingeschränkte Mobilität beim Treppensteigen.
• Der pflegerische Bedarf hat sich seit der Begutachtung deutlich erhöht.

Option 2: Sie beziehen sich auf einen fehlerhaften Pflegegrad-Bescheid

Auch der Pflegegrad-Bescheid selbst kann einen Grund für einen Widerspruch liefern. Schließlich gibt es Faktoren, die einen Bescheid ungültig machen. Der Vorteil dabei: Das Gutachten muss nicht wiederholt werden und Sie müssen keine Begründung liefern – berufen Sie sich in dem Fall einfach auf die formalen Fehler.

Bei Ihrem Widerspruch können Sie folgende formale Fehler anmerken:

• Der Bescheid liefert keine Begründung und das Gutachten ist nicht beigelegt.
• Das Schriftstück klärt nicht über die Möglichkeit eines Widerspruchs auf (die Rechtsbehelfsbelehrung fehlt).
• Der Pflegegrad-Bescheid weist keinen Absender auf.
• Es befindet sich weder eine persönliche Unterschrift noch ein Hinweis darauf, dass es sich um einen maschinell erstellten Bescheid handelt.

Nicht nur die Pflegekasse, sondern auch Sie müssen einige Vorgaben beachten, damit die Vorlage für den Pflegegrad-Widerspruch Gültigkeit besitzt. Grundsätzlich gibt es keine bestimmte Form für das Formular. Allerdings ist es bei einem Widerspruch als Reaktion auf eine Pflegegrad-Ablehnung wichtig, dass Sie das Dokument eigenhändig unterschreiben. Außerdem ist der Übermittlungsweg entscheidend. Auch wenn es bequemer ist: Einen Widerspruch können Sie nicht per E-Mail schreiben – wählen Sie stattdessen den Postweg.

Falls Sie nicht dazu in der Lage sind, den Widerspruch zu formulieren, kann das eine andere Person für Sie tun. Hierbei muss es sich allerdings um eine Person mit einer zugehörigen Vollmacht handeln. Alternativ kommt auch ein Anwalt oder ein gesetzlich bestellter Betreuer in Betracht.

Sie fragen sich, wie man einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen kann? Wir geben Ihnen eine Schritt-für-Schritt-Anleitung, mit der Sie alle wichtigen Voraussetzungen erfüllen.

1.     Schritt: Pflegegrad abgelehnt: Widerspruch formulieren und absenden

Bevor Sie sich intensiv mit der Begründung für den Widerspruch beschäftigen, senden Sie zunächst den Widerspruch ab. Schließlich muss dieser innerhalb eines Monats ab Zustellung des Pflegegrad-Bescheids bei der Pflegekasse eingehen.[1] Verpassen Sie die Frist für den Pflegegrad-Widerspruch nicht, denn sonst gilt der Bescheid als bestandskräftig. Das bedeutet, dass Sie nun nur dann etwas an dem Pflegegrad ändern können, wenn sie erneut einen Antrag stellen und eine Begutachtung durchführen lassen. Achtung: Das geht meist frühestens nach sechs Monaten.

Wie schreibt man einen Widerspruch, Muster?

Sie sind sich unsicher, wie ein Muster für einen Pflegegrad-Widerspruch aussehen soll? Dann nutzen Sie doch einfach unseren Widerspruch-Pflegegrad-Musterbrief (PDF). Hier müssen Sie lediglich die Adresse Ihrer Pflegekasse aufführen und einige persönliche Angaben machen. Im Anschluss senden Sie das Formular unterschrieben an die Pflegekasse. Wir empfehlen hierfür ein Einschreiben mit Rückschein. So gehen Sie sicher, dass das wichtige Dokument auch wirklich bei der entsprechenden Stelle eingeht.

Widerspruch-Pflegegrad-Musterbrief

2.     Schritt: Pflegegrad abgelehnt: Begründung vorbereiten

Eine sorgsame Vorbereitung des Widerspruchs ist entscheidend, denn so steigern Sie die Erfolgsaussichten. Hier ist es wichtig, das Gutachten genau zu prüfen und sich Unterstützung von Außenstehenden zu holen.

• Prüfen Sie das Gutachten:

Der medizinische Dienst (MD), früher medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) genannt, liefert ein Gutachten, auf das sich die Pflegekasse bei ihrer Entscheidung stützt. Im Gutachten ist genau festgehalten, wie es um die Selbstständigkeit der betroffenen Person in insgesamt sechs Bereichen steht. Für jeden Bereich erhalten Antragsteller eine Punktzahl, die aufsummiert den Pflegegrad bestimmt.

Erforderliche Punktzahlen für die Pflegegrade:

• Pflegegrad 1: ab 12,5 Punkten
• Pflegegrad 2: ab 27 Punkten
• Pflegegrad 3: ab 47,5 Punkten
• Pflegegrad 4: ab 70 Punkten
• Pflegegrad 5: ab 90 Punkten

Nehmen Sie sich zuerst die Zeit und rechnen Sie nach, ob die Punkte alle richtig aufsummiert wurden. Zwar ist es selten, dass sich die entsprechenden Mitarbeiter hier verrechnen, völlig ausgeschlossen ist dies jedoch nicht. Im Anschluss lesen Sie sich das Gutachten genau durch. Haben Sie das Gefühl, dass das Gutachten die Pflegesituation gut abbildet? Welcher Pflegeaufwand kommt hier zu kurz oder wurde womöglich ganz vergessen? Machen Sie sich am besten dazu Notizen.

• Unterstützung von Experten in Anspruch nehmen

Ärzte, Pflegeberater oder Pflegekräfte können Ihnen bei einem Widerspruch tatkräftig zur Seite stehen. Das ist in vielen Fällen sinnvoll, denn Leien fällt es meist schwer, ein Pflegegrad-Gutachten vollständig zu verstehen und Versorgungslücken aufzudecken. Kommt bereits ein ambulanter Pflegedienst zu Ihnen nach Hause? Prima, denn die Mitarbeiter kennen Ihre Pflegesituation und können einzelne Stellen im Gutachten zum Versorgungsbedarf gut überprüfen.

Wenn Sie mögen, können Sie auch eine Pflegeberatung nach § 37.3 beanspruchen. Die Pflegeberater haben viel Erfahrung und können Sie auf wichtige Dinge im Widerspruchsverfahren hinweisen.

Natürlich ist ein Gegengutachten, das von einem unabhängigen Pflegegutachter durchgeführt wird, besonders erfolgversprechend. Hier gibt es allerdings einen Wermutstropfen, denn das Gegengutachten müssen Sie selbst zahlen. Außerdem führt der Medizinische Dienst meist trotzdem ein Wiederholungsgutachten durch. Sollten Sie allerdings eine Klage beim Sozialgericht in Betracht ziehen, ist ein Gegengutachten eine Überlegung wert.

Natürlich beschäftigt Sie die Frage: Was passiert nach dem Widerspruch? Auch wenn diese Frage natürlich sehr dringlich ist, üben Sie sich jetzt am besten in Geduld. Die Sachbearbeiter brauchen einige Zeit, um die Unterlagen zu sichten und gegebenenfalls ein Wiederholungsgutachten in die Wege zu leiten. Das Wiederholungsgutachten kommt aber nur dann infrage, wenn die Begründung der Pflegekasse plausibel erscheint. Generell gilt: Die Pflegeversicherung hat nach Eingang des Widerspruchs höchstens drei Monate Zeit, um zu reagieren. Hält die Pflegekasse diese Frist nicht ein, haben Sie das Recht, zu klagen.

Hat die Pflegekasse entschieden, Ihre Pflegesituation erneut zu begutachten, kommt wieder ein Gutachter zu Ihnen nach Hause. Natürlich nach vorheriger Terminabsprache. Das Wiederholungsgutachten können Sie sich ähnlich wie das ursprüngliche Gutachten vorstellen. Die gesamte Pflegesituation wird neu beurteilt, somit ist das Wiederholungsgutachten völlig unabhängig von dem vorherigen Gutachten. Manchmal nehmen Gutachter besonderen Bezug auf die Punkte, denen Sie widersprochen haben. Einfach deshalb, um mehr Klarheit in die Situation und in die Beurteilung zu bringen.

Wie oft wird der Pflegegrad kontrolliert und wie oft erfolgt die Wiederholungsbegutachtung?

Dem Widerspruch wurde stattgegeben und Sie haben doch einen (höheren) Pflegegrad erhalten? Dann müssen Sie erst einmal nichts tun. Wie oft eine Wiederholungsbegutachtung durchgeführt wird, um gegebenenfalls den Pflegegrad anzupassen, ist übrigens rechtlich nicht eindeutig geregelt. Hier heißt es lediglich „in angemessenen Abständen“. Der medizinische Dienst kann jedoch eine einzelfallabhängige Empfehlung aussprechen. Einen erneuten Antrag auf eine Pflegegradanpassung können Sie frühestens nach sechs Monaten stellen. Eine Ausnahme besteht jedoch, wenn sich der Gesundheitszustand rapide verschlechtert.

Ist eine Rückstufung des Pflegegrads möglich, sodass man einen Pflegegrad verliert?

Bessert sich Ihr Gesundheitszustand und sind Sie objektiv nicht mehr auf die Pflege angewiesen, benötigen Sie auch keinen Pflegegrad. Eine Rückstufung des Pflegegrads kann also durchaus dazu führen, dass Sie gar keinen Pflegegrad mehr besitzen. In dem Fall können Sie auch keine Leistungen der Pflegeversicherung mehr in Anspruch nehmen. Gegen den Wegfall des Pflegegrads können Sie ebenfalls Widerspruch einlegen und so eine neue Begutachtung anstoßen.

Einen Widerspruch können Sie unterschiedlich formulieren. Meist wird dazu geraten, zunächst den Widerspruch einzulegen und dann erst die Begründung zu liefern. Sie können der Pflegekasse jedoch auch beides gemeinsam zusenden. Achten Sie aber unbedingt darauf, dass der Widerspruch innerhalb eines Monats ab Zustellung des Pflegegrad-Bescheides eingelegt werden muss.

Überprüfen Sie, ob Folgendes in Ihrem Widerspruch enthalten ist:

• Persönliche Daten: Name, Adresse, Kontaktdaten, Versicherungsnummer
• Adresse der Pflegekasse
• Datum
• Betreffzeile: „Widerspruch gegen den Bescheid vom (xx.xx.xxxx)“
• Begründung (optional)
• Unterschrift

Vorlage Widerspruch Pflegegrad: Erfolgsaussichten

Viele Menschen nutzen erst gar keinen Pflegegrad-Widerspruch Musterbrief, weil sie der Ansicht sind, dass die Einreichung ohnehin nichts bringt. Das ist allerdings ein Trugschluss. Viele Widersprüche haben Erfolg. Allerdings sind die Erfolgsaussichten natürlich stark von der individuellen Situation abhängig. Insbesondere, wenn Ihnen nur einige Punkte für eine Einstufung oder Höherstufung fehlen, kann der Widerspruch Sinn machen. Es gibt Fälle, bei denen das Gutachten den Pflegebedarf nicht korrekt abbildet, was auch größere Punktabweichungen nach sich ziehen kann.

Die Pflegekasse hat auch den Widerspruch gegen den Pflegegrad abgelehnt? Dann bleibt Ihnen noch eine Klage beim Sozialgericht. Auch hier gibt es eine festgelegte Frist. Sie müssen die Klage innerhalb eines Monats nach dem Zugang des Widerspruchsbescheids einreichen. Das machen Sie entweder selbst, und zwar schriftlich beim Sozialgericht, oder Sie wenden sich an eine Rechtsantragsstelle des Sozialgerichts. Die Mitarbeiter kümmern sich dann um Ihr Anliegen.