MD (früher MDK) – Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat einen gesetzlichen Auftrag. Er berät die Kranken- und Pflegekassen in medizinischen und pflegerischen Belangen. Sie kommen in Berührung mit dem MDK, wenn es um die Themen Altenpflege, Pflegeeinstufung oder Pflegeleistungen geht.

Wir verraten Ihnen, welche Zuständigkeiten und Aufgaben der MDK hat. Zudem erklären wir, wie Sie sich auf eine MDK-Prüfung vorbereiten können.

Eine gute und gerechte Gesundheitsversorgung wünschen sich nicht nur Patienten, sondern auch die Krankenversicherung. In Deutschland herrscht ein Solidaritätsprinzip. Das bedeutet, dass sich viele Bürger in einer Solidargemeinschaft Unterstützung anbieten. Mit Beiträgen, die eingezahlt werden, kann ein leistungsstarkes Gesundheitssystem aufrechterhalten werden.

Allerdings setzt das voraus, dass die Ressourcen verantwortungsvoll genutzt werden. Schließlich geht es um Beiträge von 56,4 Millionen Bundesbürgern. Sie alle zahlen in die Kranken- und Pflegekassen ein. Die Krankenkassen haben ein Interesse daran, dass Sie und Ihre Angehörigen gesunde Lebensverhältnisse erhalten.

Dafür stellen sie nicht bloß Leistungen zur Verfügung, sondern klären auf und beraten. Der MDK tritt als Beratungs- und Begutachtungsdienst in Erscheinung. Er setzt sich dafür ein, dass alle Versicherten die Leistungen bekommen, die ihnen zustehen. Dabei kommen objektive medizinische Kriterien zum Einsatz.

Viele haben bereits von dem medizinischen Dienst der Krankenversicherung gehört. Nur wenige wissen jedoch, was es mit der Einrichtung auf sich hat. Wir möchten Sie in diesem Abschnitt darüber aufklären, welche Aufgaben der MDK erfüllt.

Pflege als Steckenpferd

Der medizinische Dienst der Krankenversicherung hat seinen Fokus auf die Bereiche Pflege und Patientenschutz. Eine der wichtigsten Aufgaben ist die Pflegebegutachtung. Durch die Prüfung der Pflegesituation ermöglicht der MDK die Einstufung in einen Pflegegrad.

Der MDK setzt sich ebenfalls dafür ein, dass Sie benötigte Pflegehilfsmittel wie einen Rollstuhl erhalten (Nicht zu verwechseln mit: Pflegehilfsmittel zum Verbrauch). Wo immer Pflege stattfindet, ist der MDK zuständig. Egal, ob die Leistungen ambulant, im Krankenhaus oder in einer stationären Pflegeeinrichtung erbracht werden.

→ Mehr zum Thema ambulante Pflege

→ Mehr zum Thema stationäre Pflege

Der medizinische Dienst der Krankenversicherung überzeugt sich mindestens einmal jährlich davon, dass Pflegedienste und stationäre Pflegeeinrichtungen ihren Aufgaben nachkommen. Wenn Sie in der Angehörigenpflege tätig sind, kann sich der MDK auch hier einschalten. Er überprüft, ob die Pflege qualitativ erfolgt.

Der Fokus auf den Patientenschutz

Der MDK stellt sicher, dass der Patientenschutz gewährleistet ist. So kümmert sich der medizinische Dienst der Krankenversicherung darum, dass alle medizinischen und pflegerischen Aufgaben verantwortungsvoll durchgeführt werden. Kommt es zu Fehlern während der Pflege oder Behandlung, tritt der MDK auf den Plan. Das gleiche gilt, wenn Abrechnungsverfahren nicht transparent sind. Auch wenn die Krankenkassen einen Wunsch hegen, neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren einzusetzen, ist der MDK zur Stelle.

MDK – Aufgaben auf einen Blick

Der medizinische Dienst der Krankenversicherung erfüllt zahlreiche Aufgaben. Dabei stehen die Belange der Patienten und das Beratungsangebot im Mittelpunkt.

Der MDK deckt folgende Bereiche ab:

• • Pflegegutachten 
  • Pflegequalität 
  • Patientenschutz 
  • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 
  • Krankenhaus 
  • Beratung

Der medizinische Dienst der Krankenversicherung existiert, so wie wir ihn heute kennen, seit 1989. Die Landesverbände der Krankenkassen und Pflegekassen sind die Träger des MDK. Beide setzen sich zu gleichen Teilen dafür ein, um den Dienst zu finanzieren. Der medizinische Dienst der Krankenversicherung wird von dem Sozialministerium der Bundesländer beaufsichtigt.

Der MDK ist in der Regel in jedem Bundesland vertreten. Allerdings gibt es einige Besonderheiten. In Nordrhein-Westfalen existieren zwei Dienste. Berlin und Brandenburg teilen sich einen MDK. Der MDK Nord kümmert sich um die Belange von Hamburg und Schleswig-Holstein gemeinsam.

Zur MDK-Gemeinschaft gehören insgesamt 15 MDK und der medizinische Dienst des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen (MDS). Der MDS setzt sich dafür ein, dass die bundesweite Zusammenarbeit funktioniert. Schließlich müssen verschiedene Arbeitsgruppen und einheitliche Kriterien für die Begutachtung übereinstimmen. 

Übrigens: Der MDK mischt auch in der Gesundheitspolitik der Bund und Länder mit. Auf diese Weise werden die Belange der Patienten auch „ganz oben“ gehört.

Bürger sollen sich darauf verlassen können, dass Neutralität oberstes Gebot beim MDK ist. Noch immer fürchten sich viele Patienten und deren Angehörige davor, dass der medizinische Dienst der Krankenversicherung nur wirtschaftliches Interesse hat. Diese Sorge ist jedoch unbegründet. 

Der Gesetzgeber hat veranlasst, dass der MDK unabhängig von den Krankenkassen organisiert wird. Das MDK Reformgesetz hat dazu beigetragen, dass MDK-Prüfungen nun noch unabhängiger und besser erfolgen können.

Zusammengefasst bedeutet das, dass der medizinische Dienst der Krankenversicherung im Sinne von Patienten handelt. Dabei ist er weder an Krankenkassen noch an Pflegeversicherungen gebunden.

Nicht jede Pflegeperson braucht die gleichen Mittel und dieselbe pflegerische Unterstützung. Um feststellen zu können, was Sie im Alltag benötigen, ist die Festlegung eines Pflegegrads wichtig. Daran ist der MDK maßgeblich beteiligt. 

1. Antrag auf Pflegegrad

Auf verschiedenen Wegen ist es möglich, einen Pflegegrad zu beantragen. Hierfür stehen Ihnen ein Onlineformular oder ein Brief, ein Pflegestützpunkt oder das Telefon zur Verfügung. Wenn Sie sich dafür entscheiden, einen Antrag formlos schriftlich zu verfassen, müssen Sie vor dem Begutachtungstermin keine eingehenden Angaben machen. Möchten Sie den Antrag auf Pflegeleistungen per Telefon stellen, steht Ihnen ein MDK Fragebogen zur Pflegebegutachtung zur Verfügung.

Beispielfragebogen MDK-Bayern (PDF)

2. Beauftragung des MDK

Nachdem Sie einen Pflegegrad beantragt haben, beauftragt die Pflegekasse den MDK. Der Dienst stellt fest, ob und welche Pflegebedürftigkeit vorliegt. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass Sie die Leistungen empfangen, die Sie benötigen. Übrigens: Bei Menschen, die privat pflegeversichert sind, meldet sich in der Regel der Gutachterdienst Medicproof.

3. Der MDK-Gutachter kündigt sich an

Ein Gutachter wird sich rechtzeitig bei Ihnen melden, um Ihnen den Termin der Begutachtung mitzuteilen. So haben Sie genügend Zeit, einen Angehörigen oder eine Pflegeperson zu dem Termin zu bitten.

4. Die MDK-Begutachtung findet statt

Für die Begutachtung kommt der MDK-Gutachter zu Ihnen nach Hause. Er macht sich ein Bild von Ihrer Pflegesituation. Zudem stellt er fest, inwieweit Sie auf fremde Hilfe angewiesen sind und Hilfsmittel benötigen. Wir empfehlen Ihnen, möglichst offen mit Ihrer Situation umzugehen. Nur so kann objektiv festgestellt werden, wie Sie im Alltag unterstützt werden können.

5. Der Pflegegrad wird vergeben

Liegen alle Informationen vor, wird der Patient in einen Pflegegrad eingeteilt. Das hilft zukünftig Leistungen zuverlässig und schnell bewilligen zu können. Mit der Zeit kann sich der Pflegegrad erhöhen. Um den Pflegegrad anzupassen, können Sie sich an Ihre Pflegekasse wenden.

Wenn sich der MDK ankündigt, herrscht oft Unsicherheit. Groß ist die Sorge, dass Leistungen womöglich nicht zugesagt werden. Seien Sie sich jedoch sicher, dass der MDK sehr gewissenhaft prüft. Wenn bei Ihnen eine objektive Notwendigkeit besteht, wird der medizinische Dienst der Krankenversicherung diese auch aufnehmen. Wir möchten Ihnen skizzieren, wie eine MDK Begutachtung ablaufen kann.

Der MDK-Gutachter steht vor der Tür

Wer bei Ihnen klingelt, ist unterschiedlich. So kann eine Pflegefachkraft oder ein Arzt als MDK-Gutachter fungieren. Selbstverständlich verfügt er über genügend Expertise, um Ihre Situation einschätzen zu können. Der Gutachter bringt ein MDK Pflegestufe Fragebogen mit. Dieser wird von dem Gutachter anhand von Fragen ausgefüllt.

Entscheidend ist hier, welche Einschränkungen, Probleme oder welche Unterstützungsbedürfnisse bei Ihnen herrschen. Damit eine zielgenaue Einschätzung gelingt, widmet sich der Gutachter folgenden Lebensbereichen:

• • Mobilität
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Unser Tipp: Bereiten Sie sich auf den MDK Besuch vor

Vielen Menschen gibt es Sicherheit, wenn sie sich ein Stück weit auf den MDK- Besuch vorbereiten können. Tatsächlich gibt es einiges, um im Vorfeld aktiv zu werden. Zunächst ist es empfehlenswert, sich Auskunft darüber zu holen, welche Kriterien für ein Pflegegutachten entscheidend sind. So ersparen Sie sich unnötige Sorgen.

Wenn Sie zuvor wichtige Unterlagen bereithalten, kann das Gutachten schneller und besser durchgeführt werden.

Folgende Dokumente sind für den Gutachter interessant:

• • Arztberichte
  • Entlassungsberichte
  • Medikamentenplan
  • Schwerbehindertenausweis
  • Liste von erforderlichen Hilfsmitteln (Sehhilfe, Hörgerät, Rollator usw.)
  • Pflegedokumentation

Pflegegutachten: nur keine Scheu

Mit Sicherheit ist der Besuch des Gutachters für Sie ungewohnt. Sie werden dazu aufgefordert, zu begründen, warum Sie Tätigkeiten im Alltag nicht mehr selbstständig durchführen können. Die Fragen werden teilweise als unangenehm empfunden. Allerdings ist es ratsam, sehr genau und ehrlich zu antworten. Nur so kann die Lage vor Ort realistisch eingeschätzt werden. 

Später nützt es Ihnen nichts, wenn Sie die Pflegesituation geschönt dargestellt haben. Generell empfiehlt es sich, eine Pflegeperson oder einen Angehörigen zu dem Gespräch hinzuzuziehen.

Er bietet nicht nur Unterstützung, sondern kann auch eine realistische Einschätzung geben. Schließlich gibt es Personen, zum Beispiel Demenzkranke, denen es an objektiver Selbsteinschätzung fehlt.

Auch die Pflegesituation schlechter darzustellen, ist nicht ratsam. MDK-Gutachter verfügen über viel Erfahrung und haben das nötige Gespür, um festzustellen, wie glaubwürdig der Pflegezustand tatsächlich ist.

Denken Sie daran, das Pflegegutachten ist die Basis, um einen Pflegegrad vergeben zu können. Die Situation sollte daher so genau wie möglich dargestellt werden.

In der Bundesrepublik gibt es insgesamt 15 MDK-Dienste. Ihr Wohnort bestimmt, welcher MDK für Sie zuständig ist.