Personen, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten möchten, müssen als „pflegebedürftig“ eingestuft werden. Hilfsbedürftige Personen müssen zu diesem Zweck bei der zuständigen Pflegekasse einen Pflegegrad beantragen (früher Pflegestufe).

In diesem Artikel lesen Sie, wie Sie einen Pflegegrad beantragen, worauf Sie achten müssen und welche Leistungen Ihnen zustehen.

 

Das Wichtigste in Kürze

  • Der Antrag auf Pflegestufe wird bei der Pflegekasse gestellt
  • Ihre Krankenkasse ist auch Ihre Pflegekasse
  • Sie können den Antrag telefonisch der formlos schriftlich stellen
  • Nachdem Sie einen Pflegegrad beantragt haben, bekommen Sie einen Termin zur Pflegebegutachtung

Antrag auf Pflegegrad bei der Pflegekasse stellen

Um Leistungen der Pflegeversicherung beziehen zu können, müssen Betroffene einen Pflegegrad beantragen. Voraussetzung für den Erhalt einer Pflegestufe (seit 2017 Pflegegrad) muss eine Person nach § 14 SGB XI pflegebedürftig sein.

Den Umfang der Geld- und Sachleistungen bestimmt der Pflegegrad, in den pflegebedürftige Personen eingestuft werden. Es gibt 5 Pflegegrade. Je höher der Pflegegrad, desto höher die Leistungen, die bezogen werden können.

    Wann stellen Sie einen Antrag auf Pflegegrad?

    Stellen Sie den Pflegeantrag rechtzeitig, das heißt, so früh wie möglich. Oft ist Pflegebedürftigkeit ein schleichender Prozess. Warten Sie mit dem Beantragen von Pflegeleistungen nicht, bis Sie oder eine angehörige Person nichts mehr selbständig machen können. Bereits ab Pflegegrad 1 können Leistungen bezogen werden. Tritt der Pflegefall plötzlich ein, beispielsweise nach einem Schlaganfall, sollten Sie frühzeitig eine Pflegestufe in Betracht ziehen.

    Welchen Pflegegrad Sie erhalten, wird in der Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst (MDK) festgestellt. Den Termin für das Pflegegutachten erhalten Sie im Anschluss an die Antragstellung automatisch.

    Folgende Tabelle zeigt, welche Beeinträchtigung voraussichtlich zu welchem Pflegegrad führt. Die Punkte werden bei der Pflegegradbegutachtung erteilt.

    Pflegegrad 1 geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 12,5 bis unter 27 Punkte
    Pflegegrad 2 erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 27 bis unter 47,5 Punkte
    Pflegegrad 3 schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 47,5 bis unter 70 Punkte
    Pflegegrad 4 schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 70 bis unter 90 Punkte
    Pflegegrad 5 schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung 90 bis 100 Punkte

    Wo stellen Sie einen Antrag auf Pflegegrad?

    Möchten Sie einen Pflegegrad beantragen, können Sie sich an Ihre zuständige Krankenkasse wenden. Diese reicht den Antrag an die Pflegekasse weiter. Der Antrag kann schriftlich oder telefonisch gestellt werden. Wichtig ist, dass Mitglieder der gesetzlichen Krankenkasse automatisch Mitglied der entsprechenden Pflegekasse sind. Nach Eingang des Antrags wird ein Gutachter des MDK mit der Begutachtung des Antrags beauftragt. Bei privatversicherten Antragsstellern wird eine Firma namens MEDICPROOF mit der Prüfung des Antrags betraut.

    Wie stellen Sie einen Antrag auf Pflegegrad?

    Der Antrag auf eine Pflegestufe bzw. einen Pflegegrad kann formlos gestellt werden. Sie können die Pflegeleistungen folglich per Telefon, Email oder schriftlich per Brief beantragen.

    TIPP: Wir empfehlen den Antrag schriftlich zu übermitteln, da Sie telefonisch nicht nachweisen können, wann Sie die Leistungen beantragt haben. Der Zeitpunkt ist später wichtig, da erst ab Antragstellung Leistungen bezogen werden können. 

    Im Formular zum Pflegegrad Antrag müssen sie selbstverständlich persönliche Angaben machen. Außerdem geben Sie an, welche Leistungen Sie beantragen möchten. Dazu ist es nötig, dass Sie sich Gedanken darüber machen, ob Sie ambulant oder stationär betreut werden. Erfolgt die Pflege ganz oder teilweise durch Angehörige oder einen Pflegedienst?

    Erkundigen Sie sich im Vorfeld über die möglichen Pflegeleistungen sowie deren Kombinationsmöglichkeiten. Das Ausfüllen des Pflegeantrages kann kompliziert sein. Sind Sie unsicher, suchen Sie sich Hilfe bei Ihrer Pflegekasse, Pflegestützpunkten oder Beratungsstellen. Die Beratung ist kostenfrei und steht jedem Menschen zu.

    Tipps und Hinweise: So stellen Sie den Antrag richtig

    Merken Sie sich: Sie haben einen Anspruch auf Beratung. Die Kasse ist verpflichtet, Ihnen spätestens 14 Tage nach Antragstellung eine*n Ansprechpartner*in zu nennen. Nutzen Sie darüber hinaus auch die Angebote von Pflegestützpunkten und Beratungsstellen. Sind Sie privat versichert, erhalten Sie weitere Informationen bei Ihrer Krankenversicherung.

      Hinweise zum Pflegegrad Formular

      Im Folgenden haben wir für Sie Tipps und Hinweise zum Ausfüllen des Pflegegrad-Formulars zusammengefasst.

      • Art des Antrages
        Sie müssen entscheiden, ob es sich um einen Erstantrag (die betroffene Person hat bisher keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten), eine Höherstufung des bestehenden Pflegegrades (die betroffene Person hat bereits einen anerkannten Pflegegrad, die Einschränkungen haben sich jedoch verschlechtert und Sie beantragen einen höheren Pflegegrad) oder eine Anpassung der Pflegeleistungen (die Art der Leistungen soll wechseln. Beispiel: die betroffene Person wurde bisher von Angehörigen gepflegt, dies soll nun ein Pflegedienst übernehmen) handelt.
      • Persönliche Angaben
        Im Antrag müssen Sie Angaben zur pflegebedürftigen Person und zur ggf. bevollmächtigten Person machen. Hierzu zählen unter anderem: Name, Adresse, Kontaktdaten, Geburtsdatum und Versichertennummer).
      • Leistungsarten
        Folgende Leistungsarten können beantragt werden, wenn Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vorliegen:
        Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Tagespflege, Nachtpflege, Kombinationsleistungen, vollstationäre Pflege
      • Art der Pflege
        Zusätzlich machen Sie Angaben zur Art der Pflege. Dabei entscheiden Sie, ob Sie ambulant (durch Angehörige oder einen Pflegedienst), oder stationär in einem Pflegeheim betreut werden wollen.
      • Angaben zu weiteren Leistungsträgern
        Wenn möglich geben Sie an, ob es Ursachen für die Pflegebedürftigkeit gibt, wie etwa ein Unfall, Krankheit (bspw. Schlaganfall) oder ähnlich und ob Sie bereits Leistungen von anderen Trägern beziehen.
      • Abschließenden Daten
        Am Ende geben Sie noch Ihre Kontodaten und die Daten zur Terminvereinbarung mit dem MDK zur Pflegebegutachtung an und stimmen den Datenschutzrichtlinien zu.

      Checkliste: Pflegegrad richtig beantragen

       

      1. Vor Antragsstellung sollte unbedingt festgelegt werden, wer die pflegebedürftige Person betreut. Für die häusliche Pflege kommen pflegende Angehörige und/oder ein ambulanter Pflegedienst in Frage. Auch die Anstellung einer polnischen Pflegekraft wäre denkbar. Soll die Pflege teil- oder vollstationär erfolgen, muss eine geeignete Pflegeeinrichtung gefunden werden.
      2. Um die eingeschränkte Selbstständigkeit zu belegen, sollten Gutachten, Röntgenbilder usw. gesammelt und aufbewahrt werden. Der behandelnde Arzt sollte unbedingt über die Antragsstellung informiert werden. Er kann gegebenenfalls Dokumente zur Verfügung stellen, die die Pflegebedürftigkeit attestieren.
      3. Im nächsten Schritt sollte ein formloser Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Der formlose Antrag kann schriftlich oder telefonisch abgegeben werden. Mit Einreichen des Antrages sollten Sie anfangen ein Pflegetagebuch zu führen. Dieses kann als Argumentationsgrundlage während des Prüftermins genutzt werden.
      4. Sobald der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird ein Gutachter des MDK mit der Pflegegrad Begutachtung beauftragt. Zu diesem Zweck prüft der Gutachter bei einem persönlichen Besuch mit Hilfe des NBA die noch bestehende Selbstständigkeit. Gutachter des MDK sind in den meisten Fällen speziell ausgebildete Pflegefachkräfte und in seltenen Fällen Ärzte bzw. Ärztinnen. Der Termin für den Hausbesuch vereinbart der MDK schriftlich und/oder telefonisch mit dem Antragssteller/Betreuer.
      5. Stellen Sie sicher, dass der Antragssteller (die pflegebedürftige Person) diesen Termin nicht alleine wahrnimmt. Viele Betroffene beschönigen während der Begutachtung Ihre Situation, was sich negativ auf die Bestimmung des Pflegegrades auswirken kann. Am besten ist die mit der Pflege beauftragte Person ebenfalls anwesend. Wie lange der Hausbesuch dauert, kann noch nicht genau festgelegt werden. Bis Ende 2016 dauerte die Begutachtung bis zu einer Stunde.
      6. Ist die Begutachtung vorbei, übermittelt der Gutachter das ermittelte Prüfergebnis an die Pflegekasse. Nachdem die Pflegekasse das Ergebnis des Gutachters geprüft hat, wird Ihnen das Ergebnis, in Form des erhaltenen Pflegegrades, mitgeteilt. Der gesamte Prozess zur Antragsstellung kann bis zu maximal 5 Wochen dauern. Der Zeitraum von 5 Wochen beginnt mit Eingang des Antrags bei der Kasse und endet mit dem Ausstellungsdatum des Prüfungsergebnisses.

      Wichtig! Sollte der Antragsstellungszeitraum von 5 Wochen überschritten werden, muss die Pflegekasse für jede angefangene Woche 70 Euro zahlen. Dies gilt allerdings nur, wenn das Versäumnis auf die Pflegekasse zurückzuführen ist. Wird die Frist von 5 Wochen aufgrund des Antragstellers nicht eingehalten, besteht kein Recht auf die 70 Euro.

      Was passiert, nachdem Sie einen Pflegegrad beantragt haben?

      Ist die persönliche Prüfung durch den Gutachter des MDK abgeschlossen, bearbeitet die jeweilige Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung. Innerhalb von fünf Wochen sollten Sie eine Nachricht von der Pflegekasse erhalten.

      Das Pflegegutachten erhalten Sie in den meisten Fällen auf dem Postweg. Dieses gibt dann Auskunft über den erreichten Pflegegrad. Sollten Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden sein, können Sie Widerspruch einlegen.

        Widerspruch gegen die Einstufung einreichen

        Innerhalb eines Monats (4 Wochen) kann Widerspruch bei der Pflegekasse eingelegt werden, wenn man das Gefühl hat, dass die Einstufung nicht der eigentlichen Hilfsbedürftigkeit entspricht. Die gleiche Widerspruchsfrist gilt für Fälle, in denen erst gar kein Pflegegrad vergeben wurde.

        Als Begründung für Ihren Widerspruch sollten Sie das vom MDK erstellte Gutachten vorliegen haben. Sollte Ihnen dieses noch nicht zugestellt worden sein, fordern Sie dieses unbedingt an. Auch Gegengutachten von unabhängigen Beratern können für die Begründung eine unterstützende Wirkung haben.

        Nachdem Widerspruch eingelegt wurde, erfolgt eine erneute Begutachtung durch den MDK.

        Welche Leistungen können Sie erwarten?

        Mit der Pflegereform 2017 wurde es einfacher als pflegebedürftig eingestuft zu werden und Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten. Dennoch sollte beachtet werden, dass der Grundsatz der Pflegekassen „ambulante vor stationärer Pflege“ sich auf die gewährleisteten Leistungsansprüche auswirkt. Leistungen, die die häusliche Pflege betreffen, fallen, im Gegensatz zu 2016, höher aus. Während Leistungen für die (teil-)stationäre Pflege geringer wurden. Eine Übersicht der Pflegeleistungen finden Sie in unserem Ratgeber Pflegesachleistungen.

        FAQ - Häufige Fragen zum Pflegegrad Antrag