Antrag auf Höherstufung Pflegegrad: Ablauf, Muster und Widerspruch

Im Januar 2017 hat sich eine grundlegende Änderung für Pflegebedürftige ergeben – die Pflegegrade lösten die damaligen Pflegestufen ab. Seither erhalten Menschen, die offenkundig auf Hilfe von außen angewiesen sind, einen Pflegegrad. Doch die Pflegesituation kann sich schnell verändern – Pflegebedürftige können dann eine Höherstufung ihres Pflegegrades beantragen.

Wir verraten Ihnen heute, wie ein Antrag auf Höherstufung (Pflegegrad) aussieht. Außerdem geben wir Ihnen Informationen rund um den Ablauf, die Dauer und den Widerspruch.

Menschen, die eine Pflegegrad-Höherstufung beantragen, sind mit ihrem derzeitigen Pflegegrad nicht einverstanden. Ihrer Ansicht nach überschreitet der Pflegebedarf die Leistungen, die für den derzeitigen Pflegegrad vorgesehen sind.

Das kann folgende Gründe haben:

• Der Gesundheitszustand des zu Pflegenden hat sich verschlechtert. Das kommt insbesondere bei voranschreitenden Krankheiten wie Multiple Sklerose vor. Der momentane Pflegegrad bildet die Pflegesituation dann nicht mehr richtig ab.
• Der Pflegegrad war von Anfang an zu niedrig. Es kommt vor, dass die Pflegebegutachtung zu einer nicht passenden Einstufung in das System führt. Begutachtungsfehler sind durchaus möglich. Denkbar ist es, dass die Selbstständigkeit im Bereich Mobilität höher eingeschätzt wurde, als sie tatsächlich ist.

Wann sollte man einen Antrag auf Höherstufung stellen?

Einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades sollten Sie immer dann stellen, wenn Sie der Meinung sind, dass der derzeitige Pflegegrad die Pflegesituation nicht richtig abbildet. Dafür gibt es verschiedene Hinweise.

Das deutet darauf hin, dass der Pflegegrad nicht zu der Pflegesituation passt:

• Die Leistungen, die Ihnen bei Ihrem Pflegegrad zustehen, weichen stark von dem ab, was Sie im Alltag eigentlich benötigen. Beispiel: Sie haben Pflegegrad 1, Ihnen stehen somit keine Pflegesachleistungen zu. Allerdings sind Sie täglich auf die pflegerischen Leistungen eines ambulanten Dienstes angewiesen.
• Ihr Pflegegrad hat sich in den letzten Monaten nicht verändert, Ihre Selbstständigkeit hat jedoch stark nachgelassen.
• Wenn Sie sich die Bewertungskriterien für die Pflegebegutachtung ansehen, würden Sie Ihrer Einschätzung nach nun deutlich mehr Punkte pro Lebensbereich bekommen. Zu den Lebensbereichen zählen beispielsweise Mobilität, Selbstversorgung sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.[1] Eine Orientierung dazu kann Ihnen Ihr bisheriges Pflegegutachten geben.

Auf diese Frage können nur Experten wie Pflegegutachter eine eindeutige Antwort liefern. Nicht ohne Grund ist der MDK an der Höherstufung des Pflegegrades beteiligt. Schließlich setzt sich eine Pflegebedürftigkeit aus vielen verschiedenen Faktoren zusammen. Im Mittelpunkt steht aber stets die Selbstständigkeit im Alltag. Daher lautet die wichtigste Frage bei einer Pflegegrad-Höherstufung: Passt der momentane Pflegegrad zu der aktuell vorliegenden Selbstständigkeit im Pflegealltag? Genau an dieser Stelle ist der Beratungseinsatz nach § 37.3 hilfreich. Dieser ist in vielen Fällen sogar verpflichtend. Nämlich für all diejenigen, die zu Hause gepflegt werden und Pflegegeld erhalten. Die Pflegeberatung ist sinnvoll, denn sie gibt neue Impulse für den Pflegealltag. Pflegeexperten kommen dabei zu Ihnen nach Hause und klären Sie beispielsweise über sinnvolle Hilfsmittel und die Chancen für eine Höherstufung des Pflegegrades auf.

Der Pflegegradrechner funktioniert so:

1. Geben Sie bei jedem Bewertungskriterium ein, wie viel Selbstständigkeit Sie besitzen.
   Im Modul 1: „Mobilität“ erfragen wir beispielsweise, wie selbstständig Sie bei dem Positionswechsel im Bett sind.
2. Klicken Sie sich durch alle Module und machen Sie die entsprechenden Angaben.
3. Im letzten Schritt erhalten Sie ein Ergebnis und einen Hinweis darauf, welcher Pflegegrad gegebenenfalls bei Ihnen vorliegt.

Die Pflegegrad-Zuteilung ist von vielen Faktoren abhängig. Manchmal muss die Pflegekasse dabei Besonderheiten beachten. Diese ergeben sich beispielsweise bei einer Pflegegrad-Höherstufung bei Kindern. Eine weitere Besonderheit liegt schon etwas länger zurück – im Jahr 2017 gab es für Pflegebedürftige eine automatische Höherstufung durch die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade. In diesem Abschnitt geben wir Ihnen wichtige Hinweise zu diesen speziellen Situationen bzw. Umstellungen.

Besonderheiten bei der Höherstufung des Pflegegrades bei Kindern

Ob ein Kind pflegebedürftig ist, ermittelt die Pflegekasse mit dem gleichen Verfahren wie bei Erwachsenen – auch hier ist also eine Pflegebegutachtung wichtig. Allerdings wird die vorliegende Selbstständigkeit nicht mit der von Erwachsenen verglichen, sondern mit der von Gleichaltrigen, die keine Beeinträchtigungen besitzen. Eltern können ebenfalls einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades beim Kind stellen. Bei pflegebedürftigen Kindern in einem gewissen Alter gibt es außerdem eine automatische Pflegegraderhöhung.

• Durch eine Sonderregelung erhalten Kinder in einem Alter von bis zu 18 Monaten grundsätzlich einen Pflegegrad höher.

Der Pflegegrad, den der Nachwuchs nun erhält, kann bis zur Vollendung des 18. Lebensmonats beibehalten werden. Danach wird der Pflegegrad angepasst. Übrigens: Kinder gelten ab 11 Jahren als selbstständig, und zwar in allen Bereichen, die für den Pflegegrad erheblich sind. Daraus folgt, dass der Pflegegrad bei Kindern dann ebenso erhoben wird wie bei Erwachsenen.

Überprüfung des Pflegegrads: War die Umstellung von Pflegestufe auf Pflegegrad gerecht?

Mit der Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade wollte der Gesetzgeber mehr Gerechtigkeit schaffen. Menschen mit psychischen oder geistigen Einschränkungen werden seit der Umstellung stärker berücksichtigt. Schließlich können diese Beeinträchtigungen den Alltag deutlich erschweren. Auch bei anderen Pflegebedürftigen sollte die Umstellung zu einer besseren Abbildung der Pflegebedürftigkeit führen. Um das System umzustellen, musste je nach Einschränkung ein einfacher oder doppelter Stufensprung erfolgen. Das bedeutet: Aus Pflegestufe 1 wurde beispielsweise Pflegegrad 2.

Folgenden Tabellen können Sie die Höherstufung entnehmen.

Tabelle 1 Umstellung von Pflegestufe in Pflegegrad ohne Einschränkung der Alltagskompetenz. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an: Überleitung von Pflegestufen in Pflegegrade (sozialversicherung-kompetent.de)

Bei Menschen mit einer Pflegestufe, aber keiner eingeschränkten Alltagskompetenz setzte die Pflegekasse einen einfachen Stufensprung in einen höheren Pflegegrad um. Sofern eine eingeschränkte Alltagskompetenz vorlag, kam der doppelte Stufensprung zum Einsatz – Betroffene übersprangen damit einen Pflegegrad.

Tabelle 2 Umstellung von Pflegestufe in Pflegegrad mit Einschränkung der Alltagskompetenz. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an: Überleitung von Pflegestufen in Pflegegrade (sozialversicherung-kompetent.de)

Zur Erklärung: Eine eingeschränkte Alltagskompetenz bedeutet, dass die Fähigkeiten zur Bewältigung des Alltags bei einem Menschen beispielsweise aufgrund von demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, psychischen Erkrankungen oder geistigen Behinderungen eingeschränkt sind.

Den Wunsch nach einer Anpassung des Pflegegrades machen Sie stets bei der Pflegekasse geltend. Hier bekommen Sie auch ein Formular zur Höherstufung des Pflegegrades.

Mit folgender Schritt-für-Schritt-Anleitung stoßen Sie im Handumdrehen die Höherstufung an.

Schritt 1: Überprüfen Sie Ihren Pflegegrad. Zunächst ist es wichtig, Hinweise darauf zu finden, ob ein höherer Pflegegrad eine Berechtigung hätte. Dafür können Sie sich das Pflegegutachten hinzunehmen. Überprüfen Sie die damalige Situation mit der von heute: Haben sich grundlegende Veränderungen in Bezug auf die Selbstständigkeit ergeben? Unser Tipp: Besprechen Sie die Begründung für eine Höherstufung des Pflegegrades mit einem Experten. Dafür eignet sich der behandelnde Arzt, der im Haushalt beschäftigte Pflegedienst oder ein Pflegeberater. Auch ein Pflegegradrechner kann wichtige Hinweise auf den passenden Pflegegrad liefern.

Schritt 2: Stellen Sie den Antrag bei der Pflegekasse. Fordern Sie bei Ihrer Pflegekasse den Antrag auf Pflegegrad-Höherstufung, beispielsweise in PDF-Form, an. Füllen Sie das Dokument mit Ihren persönlichen Angaben – diese sollten wahrheitsgemäß und vollständig sein. Danach unterschreiben Sie das Formular und senden es an die Pflegekasse zurück. Sollten Sie selbst nicht in der Lage dazu sein, den Antrag auszufüllen, kann das für Sie ein Betreuer erledigen.

Schritt 3: Vereinbaren Sie einen Begutachtungstermin. Der Medizinische Dienst (MD) wird sich mit Ihnen in Verbindung setzen. Wichtig: Kann der MD Ihnen innerhalb von 20 Arbeitstagen keinen Gutachter nach Hause schicken, stellt die Pflegekasse Ihnen drei unabhängige Gutachter zur Auswahl – suchen Sie sich davon einen aus.

Schritt 4: Bereiten Sie sich auf die Pflegebegutachtung vor. Die Pflegebegutachtung läuft in der Regel genauso ab wie die erste Pflegebegutachtung. Ein Gutachter kommt zu Ihnen nach Hause und beurteilt mithilfe von sechs verschiedenen Begutachtungsinstrumenten Ihre Selbstständigkeit. Sie können dem Gutachter seine Arbeit deutlich vereinfachen, wenn Sie wichtige Dokumente bereitlegen. Dazu zählen Arztberichte, Medikamentenpläne und Krankenhausentlassungsberichte. Mit einem Pflegetagebuch können Sie den Pflegeaufwand zusätzlich untermauern. Tragen Sie hier alles ein, was an Pflegeleistungen anfällt.

Schritt 5: Warten Sie auf dem Bescheid der Pflegekasse. Nach dem Termin bei Ihnen zu Hause, fasst der Gutachter seine Beobachtungen in einem Gutachten zusammen. Gemeinsam mit einer Empfehlung für einen Pflegegrad sendet er es an die Pflegekasse. Diese trifft die endgültige Entscheidung. Maximal 25 Arbeitstage – so lange hat die Pflegekasse ab Antragseingang Zeit, Ihnen mitzuteilen, ob die Pflegegrad-Höherstufung genehmigt ist oder nicht.

Antrag Höherstufung Pflegegrad: Muster

Der Höherstufungsantrag hat viele Namen: Antrag auf Änderung des Pflegegrades, Verschlechterungsantrag oder Verschlimmerungsantrag. Wenn Sie das Formular für die Pflegegrad-Höherstufung bei der Pflegekasse beantragen, sind Sie vielleicht überrascht. Sie bekommen nämlich in der Regel ein bereits bekanntes Dokument zugesendet, den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung. Dieses Formular füllen Sie aus, wenn Sie das erste Mal einen Pflegegrad beantragen. Möchten Sie den Pflegegrad erhöhen kommt dasselbe Dokument zum Einsatz. Nun setzen Sie das Kreuzchen bei der Antragsart aber nicht bei „Erstantrag“, sondern bei „Höherstufungsantrag“.

Viele Pflegekassen stellen die erforderlichen Unterlagen online, beispielsweise in einem Downloadcenter, bereit. Mit einem Klick können Sie das Formular herunterladen – danach drucken Sie das Dokument aus und tragen Ihre Daten ein. Wichtig: Vergessen Sie Ihre Unterschrift nicht!

Möchten Sie überprüfen, ob Ihre Pflegekasse die Dokumente online zur Verfügung stellt, können Sie folgende Stichworte in die Suchmaschine eingeben:

• Antrag auf Höherstufung Pflegegrad AOK
• Antrag auf Höherstufung Pflegegrad AOK Baden-Württemberg
• Antrag auf Höherstufung Pflegegrad AOK Bayern
• Antrag Höherstufung Pflegegrad Barmer

Klappt die Pflegegrad-Höherstufung auch rückwirkend?

Der Pflegegrad bestimmt darüber, welche Pflegekassen-Leistungen Ihnen zustehen. Je nach Pflegegrad kann der Sprung auf den höheren Pflegegrad mehrere Hundert Euro monatlich, in Form von zusätzlichen Geld- oder Sachleistungen bedeuten. Es ist also nur verständlich, dass Personen sich für eine rückwirkende Anerkennung interessieren. Doch ist das tatsächlich möglich? Die gute Nachricht: Ja, das klappt tatsächlich. Wenn die Pflegekasse einer Höherstufung zugestimmt hat, erhalten Sie die Ansprüche rückwirkend bis zum Datum des Antrags ausgezahlt.

Folgendes Beispiel verdeutlicht den Anspruch:

Sie haben Pflegegrad 3 und beziehen 545 Euro/Monat. Zwei Wochen nach dem Antrag auf Höherstufung erhalten Sie Pflegegrad 4. Damit bekommen Sie eine Nachzahlung von 364 Euro (728:2).

Kann der Antrag auf Höherstufung zu einem niedrigeren Pflegegrad führen?

Tatsächlich ist es möglich, dass ein Antrag auf Höherstufung zu einer Herabstufung führt. Das ist aber nur selten der Fall. Die Gefahr einer Herabstufung gibt es dann, wenn Sie nicht an Selbstständigkeit eingebüßt, sondern hinzugewonnen haben. Die Pflegekasse sieht dann keinen Anhalt dafür, den Pflegegrad zu erhöhen. Vielmehr kann sie dann der Ansicht sein, dass die Pflegeleistungen, die Sie gerade beanspruchen, in Ihrem Fall nicht nötig sind.

Aus Sorge vor einer Herabstufung stellen viele Pflegebedürftige keinen Antrag auf Höherstufung. Sind Sie jedoch eingeschränkter als zuvor, ist eine Höherstufung wahrscheinlich. In einem ungünstigen Fall gehen Sie leer aus – eine Höherstufung lehnt die Pflegekasse dann ab. Zur Erinnerung: Eine Herabstufung passiert nur dann, wenn Sie sich bei der erneuten Pflegebegutachtung selbstständiger zeigen als für den aktuellen Pflegegrad erforderlich. Wenn Sie unsicher sind, raten wir Ihnen dazu, sich einen Experten zur Seite zu holen.

Fragen Sie einen Mitarbeiter eines ambulanten Pflegedienstes, einen Pflegeberater oder Ihren behandelnden Arzt: Wie schätzen diese Personen Ihren Gesundheitszustand und den Pflegebedarf ein?

Leider kommt es nicht selten vor, dass die Pflegekasse eine Pflegegrad-Höherstufung ablehnt. Doch damit müssen Sie sich nicht zwangsläufig abfinden. Innerhalb eines Monats können Sie Widerspruch einlegen.

Das klappt so:

1. Widerspruch einlegen. Machen Sie mit einem formlosen Schreiben deutlich, dass Sie dem Bescheid der Pflegekasse widersprechen, zum Beispiel so: „Hiermit widerspreche ich dem Bescheid vom xx.xx.xxxx und damit der Ablehnung meines Höherstufungs-Antrags. In einem gesonderten Schreiben lasse ich Ihnen meine Begründung zukommen.“
2. Begründung nachliefern. In einem weiteren Schreiben führen Sie aus, warum ein höherer Pflegegrad gerechtfertigt ist. Beziehen Sie sich am besten auf das Gutachten. Liegt dieses dem Bescheid nicht bei, fordern Sie es unbedingt bei der Pflegekasse an. Häufig fällt es Laien schwer, das Pflegegutachten ausreichend zu prüfen und Stellung zu beziehen. Daher unser Tipp: Nehmen Sie die Hilfe eines Pflegesachverständigen in Anspruch. Auch ein Pflegestützpunkt kann Ihnen beratend zur Seite stehen.
3. Geduld haben: Nach dem Widerspruch bezüglich der Pflegegrad-Höherstufung müssen Sie ein wenig Geduld haben. Die Pflegekasse prüft nun, ob und inwieweit Ihren Widerspruch stattgegeben werden kann. Ist Ihr Widerspruch erfolglos, bleibt Ihnen nur noch die Klage vor dem Sozialgericht oder ein erneuter Antrag auf Höherstufung – dieser ist jedoch erst nach sechs Monaten möglich. Es sei denn, Ihre gesundheitliche Lage hat sich rapide verschlechtert.

Es gibt einen guten Grund, warum die Pflegekasse die Leistungen anhand von fünf verschiedenen Pflegegraden vergibt. Mit dieser Vorgehensweise ist es möglich, jedem Pflegebedürftigen die Maßnahmen zuteilwerden zu lassen, die er für die Bewältigung seines Alltags benötigt. Doch häufig verändert sich die Pflegesituation – der Pflegeaufwand nimmt zu. Der Pflegegrad wird vom Betroffenen allerdings oft stillschweigend weiter akzeptiert, manchmal aus Angst vor bürokratischen Hürden oder aus einer unnötig empfundenen Scham heraus. Dabei spricht vieles für eine regelmäßige Überprüfung des Pflegegrades. Allem voran die zusätzlichen Geld- und Sachleistungen, die beim erfolgreichen Antrag auf Pflegebedürftige warten. Besonders deutlich wird das bei einem Sprung von Pflegegrad 1 auf Pflegegrad 2 oder höher.

Tabelle 3: Unterschiede in der Leistungsbereitstellung bei Pflegegrad 1 und Pflegegrad 2. Quelle: Wann Sie einen höheren Pflegegrad beantragen sollten (pflege-durch-angehoerige.de) Graphik bitte neue erstellen.

Das spricht für eine regelmäßige Überprüfung des Pflegegrades:

• Krankheiten oder Alterungsprozesse können den Pflegeaufwand schleichend erhöhen.
• In manchen Fällen sorgen wenige Punkte dafür, dass Pflegebedürftige den nächsten Pflegegrad erreichen – daher ist es sinnvoll, auch kleine Änderungen in der Selbstständigkeit geltend zu machen.
• Was viele nicht wissen: Auch psychische Erkrankungen wie Depressionen oder Demenz werden bei der Pflegebegutachtung berücksichtigt.
• Stammt Ihr Pflegegrad noch aus der Pflegestufen-Zeit ist eine Überprüfung sinnvoll, denn damals wurden fast ausschließlich körperliche Beeinträchtigungen berücksichtigt, heute allerdings auch psychische Einschränkungen.