Krankenhausvermeidungspflege – Anspruch, Beantragung und Ablauf

Menschen, die medizinisch gesehen die Anforderungen für einen Krankenhausaufenthalt erfüllen, bei denen dieser aus verschiedenen Gründen aber nicht möglich ist, können von der Krankenhausvermeidungspflege profitieren. Ärztlich verordnet erhalten Patienten dann in ihren eigenen vier Wänden die Versorgung, die sie im Alltag benötigen. Die gesetzliche Regelung hält der Gesetzgeber im § 37 SGB 5 Krankenhausvermeidungspflege bzw. häusliche Krankenpflege fest.

Wir verraten Ihnen heute, welche Leistungen Sie im Rahmen der Krankenhausvermeidungspflege erwarten können. Außerdem erklären wir Ihnen, warum die Krankenkassen die Versorgungsform eher selten bewilligen.

Viele kranke oder pflegebedürftige Menschen möchten einen Krankenhausaufenthalt umgehen. Nicht immer ist das ohne pflegerische Unterstützung möglich. Die Krankenhausvermeidungspflege schafft eine Grundlage, auf der Betroffene auch im häuslichen Umfeld die nötige Versorgung erhalten.

Was ist die Krankenhausvermeidungspflege?

Laut der Krankenhausvermeidungspflege-Definition handelt es sich dabei um eine Leistung der Krankenkasse. Die Krankenhausvermeidungspflege nach § 37 1 SGB V können Ärzte bzw. Pflegekräfte mit einer Verordnung bei dem Versicherer beantragen. Bewilligt die Krankenkasse die Maßnahme, erhält der Patient im häuslichen Umfeld eine angepasste Versorgung durch einen Pflegedienst. Die Krankenhausvermeidungspflege-Richtlinien unterstützen damit den ambulanten Sektor.

Welche Unterschiede bestehen zwischen häuslicher Krankenpflege und Krankenhausvermeidungspflege?

Die häusliche Krankenpflege ist ein wichtiger Pfeiler im Gesundheitssystem. Unter dem Oberbegriff fast der Gesetzgeber verschiedene Leistungen zusammen. Dazu zählen die Krankenhausvermeidungspflege, die Sicherungspflege und die Unterstützungspflege. Die Unterteilung der kassenärztlichen Bundesvereinigung verdeutlicht den Unterschied zwischen der Krankenhausvermeidungspflege und der Unterstützungspflege.

1. Krankenhausvermeidungspflege: Mit der Krankenhausvermeidungspflege ermöglichen Mediziner eine zügige Rückkehr in die eigenen vier Wände oder verhindern gänzlich eine Krankenhausaufnahme.
2. Sicherungspflege: Die Sicherungspflege dient dazu, die ambulanten Behandlungserfolge zu festigen, um zum Beispiel eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu verhindern.
3. Unterstützungspflege: Mit der Unterstützungspflege erhalten kranke Menschen oder Personen nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer Operation eine ambulante Versorgung.

Zwar gibt es Unterschiede zwischen den verschiedenen Versorgungsformen, die Krankenhausvermeidungspflege, die Unterstützungspflege und die Sicherungspflege stärken aber alle gemeinsam die ambulante Versorgung von Patienten. Mit Blick auf die Unterstützungspflege und Krankenhausvermeidungspflege ist der wesentlichste Unterschied, dass bei der Krankenhausvermeidungspflege ein Krankenhausaufenthalt möglichst ganz verhindert oder zumindest verkürzt wird. Die Unterstützungspflege widmet sich hingegen der ambulanten Versorgung im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt.

Was beinhaltet die Krankenhausvermeidungspflege?

Menschen, deren Gesundheitszustand eigentlich einen Krankenhausaufenthalt erforderlich macht, benötigen häufig eine umfassende Versorgung. Im Mittelpunkt der Krankenhausvermeidungspflege steht die sogenannte Behandlungspflege. Auch die Behandlungspflege ist im fünften Sozialgesetzbuch geregelt und umfasst medizinische Pflegeleistungen, die nicht nur im Krankenhaus, sondern auch im häuslichen Umfeld erfolgen können. Da für die Ausführung der Leistungen Expertenwissen notwendig ist, führen ausschließlich Pflegefachpersonen die Behandlungspflege durch. Wenn Ihnen Ihr Arzt eine Behandlungspflege verordnet hat, kommt ein ambulanter Pflegedienst in Ihre Wohnung bzw. Ihr Haus – die Pflegepersonen stellen Ihnen beispielsweise verordnete Medikamente bereit, ermöglichen Infusionen oder wechseln Verbände. Im Zusammenhang mit der Behandlungspflege hält Ihr Mediziner womöglich auch eine Grundpflege oder hauswirtschaftliche Versorgung für sinnvoll. Diese Leistungen gibt es meistens ausschließlich in Verbindung mit der Behandlungspflege. Bei der Grundpflege unterstützen Sie Pflegekräfte bei regelmäßig anfallenden Tätigkeiten wie dem Duschen, der Nahrungsaufnahme oder beim Treppensteigen. Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst beispielsweise die Nahrungszubereitung. Ob und welche Leistungen Ihr Arzt für Sie im Krankheitsfall verordnet, entscheidet er selbst.

Was sind die Ziele der Krankenhausvermeidungspflege

Der Gesetzgeber stärkt mit der häuslichen Krankenpflege den ambulanten Bereich. Damit kann er zum einen den Krankenhaussektor entlasten und gleichzeitig dem Patienten den Wunsch nach der Versorgung in den eigenen vier Wänden erfüllen. Das oberste Ziel der Krankenhausvermeidungspflege ist, wie der Name schon sagt, eine Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes oder zumindest eine Verkürzung. Um das zu erreichen, setzen Mediziner auf Pflegedienste. Sie liefern die notwendige Unterstützung, die ein Patient braucht, wenn sein Gesundheitszustand eigentlich eine Krankenhausbehandlung notwendig macht.

Krankenhausvermeidungspflege: Fallbeispiel aus der Praxis

Sie können sich nicht so recht vorstellen, wie ein Fall für die Krankenhausvermeidungspflege aussieht? Dann haben wir hier ein Beispiel für Sie:

Frau Gerster lebt alleine in ihrer Wohnung. Als der Arzt bei ihr eine akute Lungenentzündung diagnostiziert, spricht er die Empfehlung für eine strikte Bettruhe aus. Um einen Aufenthalt im Krankenhaus zu vermeiden, verordnet der Hausarzt eine Krankenhausvermeidungspflege, inklusive Grund- sowie Behandlungspflege und hauswirtschaftlicher Versorgung. Zweimal am Tag kommt nun ein Pflegedienst zu Frau Gerster nach Hause, kontrolliert die Körpertemperatur und nimmt Injektionen vor. Außerdem kümmert sich eine Pflegefachkraft um die Nahrungszubereitung. Der Pflegedienst rechnet die geleisteten Pflegemaßnahmen direkt mit der Krankenkasse von Frau Gerster ab.

Wann ist die Krankenhausvermeidungspflege nötig?

Eine Krankenhausvermeidungspflege ist immer dann sinnvoll, wenn Mediziner den Patienten ohne die häusliche Krankenpflege ins Krankenhaus einweisen müssten, die Behandlungspflege aber grundsätzlich auch zu Hause möglich ist. Durch den Gesundheitszustand ist der Betroffene nicht in der Lage, sich selbst zu versorgen und pflegende Angehörige können die medizinischen Pflegetätigkeiten nicht erbringen. Das ist übrigens mit Blick auf die Behandlungspflege fast immer der Fall. Es sei denn, pflegende Angehörige besitzen eine medizinische bzw. pflegerische Ausbildung. Die Krankenhausvermeidungspflege kann einspringen und den Betroffenen bei seiner Genesung unterstützen und den Krankenhausaufenthalt verhindern bzw. verkürzen. Ob eine Krankenhausvermeidungspflege bei Ihnen sinnvoll ist, darüber entscheidet Ihr Arzt. Schließlich liegen ihm alle erforderlichen Informationen zu Ihrem Gesundheitszustand und zu nötigen Behandlungen vor.

Wer leistet die Krankenhausvermeidungspflege?

Für die Krankenhausvermeidungspflege sind drei Parteien verantwortlich. Zum einen der Mediziner, der die Krankenhausvermeidungspflege verordnet. Zum anderen die Krankenkasse die über den Antrag entscheidet und zuletzt der ambulante Pflegedienst, der die erforderlichen Pflegemaßnahmen in die Tat umsetzt. Auch wenn die meisten Menschen die Krankenhausvermeidungspflege in ihrem häuslichen Umfeld beanspruchen, lässt der gesetzliche Rahmen auch andere Orte für die Leistungserbringung zu. Denkbar wäre ein Besuch von professionellen Pflegekräften im Haushalt der Angehörigen oder innerhalb einer betreuten Wohnform. Um Infektionen zu vermeiden und eine gute Behandlung sicherzustellen, müssen für die häusliche Krankenpflege aber einige Bedingungen erfüllt sein. Dazu zählt eine gute Hygiene, die nötige Abgeschiedenheit für die Behandlungspflege oder Körperpflege und eine ausreichende Beleuchtung.

Wenn Sie sich die Vorgaben im Rechtstext zur Krankenhausvermeidungspflege nach § 37 ansehen, werden Sie feststellen, dass es einige Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der Leistungen gibt.

Welche Voraussetzungen gelten für die Krankenhausvermeidungspflege?

Wenn Folgendes auf Sie zutrifft, können Sie die Krankenhausvermeidungspflege beanspruchen:

• Sie stehen in einem aktuellen Versicherungsverhältnis mit Ihrer Krankenkasse.
• Die Krankenhausbehandlung ist zwar geboten, aber nicht durchführbar.
• Die häusliche Krankenpflege verhindert oder verkürzt den Krankenhausaufenthalt.
• Ihr Mediziner verordnet Ihnen die Krankenhausvermeidungspflege.
• Es gibt keine Angehörigen, die die erforderlichen Pflegeleistungen anteilig oder vollständig übernehmen können.

Geboten, aber nicht durchführbar – was bedeutet das eigentlich?

Im Zusammenhang mit der Krankenhausvermeidungspflege stoßen Sie wiederholt auf die Anmerkung, dass der Krankenhausaufenthalt zwar nötig, aber in der Praxis nicht umsetzbar ist. Doch was sind Gründe für die mangelnde Durchführbarkeit? Davon gibt es viele. Vielleicht weigert sich der Patient aus verständlichen Gründen, ins Krankenhaus aufgenommen zu werden, beispielsweise, weil er erst eine Betreuungsperson für sein Kind finden muss. Womöglich verhindern auch stationäre Gegebenheiten die Aufnahme ins Krankenhaus, zum Beispiel, weil es nicht genügend Krankenbetten gibt. Übrigens: Eine Krankenhausvermeidungspflege kann auch dann sinnvoll sein, wenn zurzeit noch keine stationäre Behandlung notwendig ist. Das trifft auf Menschen zu, die ohne die häusliche Krankenpflege zukünftig eine Krankenhauseinweisung erhalten, weil sich ihr Gesundheitszustand ohne die ambulante Pflege verschlechtert.

Wie lange Krankenhausvermeidungspflege?

Obwohl die Krankenhausvermeidungspflege-Dauer sehr unterschiedlich ausfallen kann, hat sich der Gesetzgeber für eine Höchstdauer von vier Wochen entschieden. Allerdings kann die Krankenkasse in begründeten Fällen eine Ausnahme machen. Benötigen Sie die Unterstützung über einen längeren Zeitraum, informieren Sie sich am besten bei Ihrem Versicherer. Dieser wird Sie über Möglichkeiten aufklären. Die 4-Wochen-Frist kommt bei Palliativpatienten nicht zum Tragen. Hier geht der Krankenversicherer automatisch von einem Ausnahmefall aus. Da Ihr Mediziner jede Erst- und Folgeverordnung für höchstens 14 Tage ausstellen kann, müssen Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt regelmäßig nachjustieren. Wichtig ist, dass der Mediziner auf der Verordnung notiert, dass es sich um eine Palliativversorgung handelt.

Bei der Krankenhausvermeidungspflege fallen für die Behandlungspflege, die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung einige Kosten an. Keine Sorge, Ihr Versicherer übernimmt den Großteil, auf Sie kommt lediglich ein überschaubarer Eigenanteil zu.

Wie viel kostet die Krankenhausvermeidungspflege?

Wie hoch die Kosten im Falle einer Krankenhausvermeidungspflege sind, ist sehr unterschiedlich. Über die Höhe entscheidet der individuelle Bedarf maßgeblich. Wie viele Leistungen nehmen Sie in Anspruch? Gibt es komplexe Aufgaben, zum Beispiel in der Behandlungspflege und wie oft besucht Sie eine Pflegefachkraft? All diese Fragen deuten auf die Höhe der Krankenhausvermeidungspflege-Kosten hin.

Wer übernimmt die Kosten der Krankenhausvermeidungspflege?

Den überwiegenden Anteil der Krankenhausvermeidungspflege übernimmt Ihre Krankenkasse. Besteht ein Versorgungsvertrag zwischen dem Versicherer und dem ambulanten Pflegedienst, funktioniert die direkte Abrechnung problemlos. Das bedeutet, dass Sie keine Rechnungen vorstrecken oder an die Krankenkasse weiterleiten müssen. Bei Ihrer Krankenkasse können Sie erfragen, welche Versorgungsverträge bestehen.

Wie hoch ist die Zuzahlung bei Krankenhausvermeidungspflege?

Die Krankenhausvermeidungspflege, die zu der häuslichen Krankenpflege zählt, erfordert eine gewisse Eigenbeteiligung. Zumindest dann, wenn Sie das 18. Lebensjahr überschritten haben. Der Gesetzgeber sieht dafür 10 % der Kosten pro Kalendertag, an denen Sie die häusliche Krankenpflege beanspruchen, vor. Für Ihr Portmonee bedeutet das mindestens 5 Euro, aber höchstens 10 Euro pro Tag. Diese Regelung gilt für höchstens 28 Kalendertage, danach müssen Sie keinen Eigenanteil mehr leisten. Planen Sie unbedingt auch die Verordnungsgebühr ein, die erhebt der Arzt mit 10 Euro pro Verordnung.

Hält Ihr Arzt eine Krankenhausvermeidungspflege in Ihrem Fall für angemessen, leitet er die erforderlichen Vorgänge ein. Bei erfolgreicher Bewilligung des Antrags übernimmt Ihre Krankenkasse die Kosten.

Krankenhausvermeidungspflege – wie beantragen?

Am Anfang steht immer eine Verordnung zur Krankenhausvermeidungspflege. Diese stellt der Arzt für Sie aus. In der Regel reicht dann ein Pflegedienst, der die Krankenhausvermeidungspflege übernimmt, den Antrag bei der Krankenkasse ein. Sie selbst müssen sich also um nichts kümmern. Allerdings müssen Sie Zeit mitbringen, denn die Kasse muss den Antrag zunächst prüfen und im besten Fall genehmigen. Auch wenn der Genehmigungsprozess aufgrund der Dringlichkeit in der Regel schnell geht, kann eine Übergangslösung notwendig sein. Entstehen zwischenzeitlich Kosten für die Versorgung durch einen Pflegedienst, übernimmt die Krankenkasse diese. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass die durchgeführten Pflegemaßnahmen bereits verordnet sind und diese Verordnung spätestens am dritten Arbeitstag nach der Ausstellung bei der Krankenkasse eingereicht wird.

Verordnung häusliche Krankenpflege: Krankenhausvermeidungspflege-Formular

Damit Ihr Krankenversicherer über die Krankenhausvermeidungspflege in Ihrem Fall entscheiden kann, muss Ihr Mediziner ein spezielles Formular (Verordnung häuslicher Krankenpflege) ausfüllen. Durch die Angaben sieht die Krankenkasse auf einen Blick, welche Leistungen notwendig sind und wo diese durchgeführt werden sollen. Direkt auf der ersten Seite befindet sich ein Feld (Krankenhausvermeidungspflege nach § 37 SGB V), dass Ihr Arzt ankreuzt. Darunter kann er vermerken, ob eine Grundpflege und eine hauswirtschaftliche Versorgung zusätzlich nötig sind.

Sieht Ihr Arzt die Notwendigkeit für eine Krankenhausvermeidungspflege, gibt es kaum Alternativen zu der Versorgungsform. Sicherlich können Sie eine professionelle Pflegekraft auf eigene Kosten beschäftigen, das belastet aber sehr schnell den Geldbeutel. Eine polnische Pflegekraft kann zwar die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung übernehmen, sie hat in der Regel aber keine Expertise, um die Behandlungspflege durchzuführen. Auch hier müssen Sie die Kosten selbst übernehmen bzw. gegebenenfalls mit Pflegekassen-Leistungen wie dem Pflegegeld begleichen. Für den hauswirtschaftlichen Bereich können Sie eine Haushaltshilfe anstellen. Besitzen Sie einen Pflegegrad, können Sie dafür den sogenannten Entlastungsbetrag einsetzen. Generell gilt: Wenn Sie längere Zeit auf pflegerische Hilfe angewiesen sind, prüfen Sie unbedingt gemeinsam mit der Krankenkasse Ihren Anspruch auf einen Pflegegrad. So bleiben Sie auch über die Krankenhausvermeidungspflege hinaus gut versorgt.

Zwar scheint die Krankenhausvermeidungspflege ein verlässliches Konzept zu sein, in der Praxis lehnen Krankenkassen diese Versorgungsform aber häufig ab. Das liegt womöglich auch daran, dass die Idee zur Krankenhausvermeidungspflege aus einer Zeit stammt, in der es hierzulande zu wenig Krankenhausbetten gab. Um Patienten trotzdem noch gut versorgen zu können, griffen Mediziner auf die Krankenhausvermeidungspflege zurück. Heute besitzt Deutschland genügend Betten, wenn auch nicht genügend Pflegekräfte. Für Patienten bedeutet das, dass sie an die attraktive Krankenhausvermeidungspflege nur recht beschwerlich kommen. Insbesondere den Krankenhausaufenthalt mit der Krankenhausvermeidungspflege zu verkürzen, finden Krankenkassen wenig sinnvoll, da Krankenhäuser dafür bezahlt werden, die Patienten mit einem guten Gesundheitszustand zu entlassen. Deshalb bewilligen die Versicherer die Krankenhausvermeidungspflege nur selten und nur für einen überschaubaren Zeitraum von etwa 10 Tagen.