Pflegegrad beantragen

Antrag Erteilung PflegestufeMit der Pflegereform 2017 werden aus den bisher bestehenden drei Pflegestufen fünf Pflegegrade. Personen, die Leistungen der Pflegekasse erhalten möchten, müssen zuerst einmal als „pflegebedürftig“ eingestuft werden. Hilfsbedürftige Personen müssen zu diesem Zweck bei der zuständigen Krankenkasse einen Pflegegrad beantragen. In diesem Artikel erklären wir Ihnen Schritt für Schritt, wie Sie einen Pflegegrad beantragen, worauf Sie achten müssen und welche Leistungen Ihnen zustehen.

Schritt für Schritt – Pflegegrad beantragen

  1. Vor Antragsstellung sollte unbedingt festgelegt werden, wer die pflegebedürftige Person betreut. Für die häusliche Pflege kommen pflegende Angehörige und/oder ein ambulanter Pflegedienst in Frage. Auch die Anstellung einer polnischen Pflegekraft wäre denkbar. Soll die Pflege teil- oder vollstationär erfolgen, muss eine geeignete Pflegeeinrichtung gefunden werden.
  2. Um die eingeschränkte Selbstständigkeit zu belegen, sollten Gutachten, Röntgenbilder usw. gesammelt und aufbewahrt werden. Der behandelnde Arzt sollte unbedingt über die Antragsstellung informiert werden. Er kann gegebenenfalls Dokumente zur Verfügung stellen, die die Pflegebedürftigkeit attestieren.
  3. Im nächsten Schritt sollte ein formloser Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Der formlose Antrag kann schriftlich oder telefonisch abgegeben werden. Mit Einreichen des Antrages sollten Sie anfangen ein Pflegetagebuch zu führen. Dieses kann als Argumentationsgrundlage während des Prüftermins genutzt werden.
  4. Sobald der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird ein Gutachter des MDK mit der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit beauftragt. Zu diesem Zweck prüft der Gutachter bei einem persönlichen Besuch mit Hilfe des NBA die noch bestehende Selbstständigkeit. Gutachter des MDK sind in den meisten Fällen speziell ausgebildete Pflegefachkräfte und in seltenen Fällen Ärzte bzw. Ärztinnen. Der Termin für den Hausbesuch vereinbart der MDK schriftlich und/oder telefonisch mit dem Antragssteller/Betreuer.
  5. Stellen Sie sicher, dass der Antragssteller (die pflegebedürftige Person) diesen Termin nicht alleine wahrnimmt. Viele Betroffene beschönigen während der Begutachtung Ihre Situation, was sich negativ auf die Bestimmung des Pflegegrades auswirken kann. Am besten ist die mit der Pflege beauftragte Person ebenfalls anwesend. Wie lange der Hausbesuch dauert, kann noch nicht genau festgelegt werden. Bis Ende 2016 dauerte die Begutachtung bis zu einer Stunde.
  6. Ist die Begutachtung vorbei, übermittelt der Gutachter das ermittelte Prüfergebnis an die Pflegekasse. Nachdem die Pflegekasse das Ergebnis des Gutachters geprüft hat, wird Ihnen das Ergebnis, in Form des erhaltenen Pflegegrades, mitgeteilt. Der gesamte Prozess zur Antragsstellung kann bis zu maximal 5 Wochen dauern. Der Zeitraum von 5 Wochen beginnt mit Eingang des Antrags bei der Kasse und endet mit dem Ausstellungsdatum des Prüfungsergebnisses.

Wichtig! Sollte der Antragsstellungszeitraum von 5 Wochen überschritten werden, muss die Pflegekasse für jede angefangene Woche 70 Euro zahlen. Dies gilt allerdings nur, wenn das Versäumnis auf die Pflegekasse zurückzuführen ist. Wird die Frist von 5 Wochen aufgrund des Antragstellers nicht eingehalten, besteht kein Recht auf die 70 Euro,

Das Pflegetagebuch sowie alle wichtigen Dokumente, die Sie benötigen um einen Pflegegrad zu beantragen, haben wir für Sie aufbereitet und zusammengefasst. Sie erhalten diese kostenlos und bequem per E-Mail:

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Wer darf einen Pflegegrad beantragen?

Generell darf jeder einen Pflegegrad beantragen. Ob der Antrag genehmigt wird, hängt dabei jedoch von der gesetzlich definierten Pflegebedürftigkeit und dem tatsächlichen Hilfsbedarf einer Person ab.

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff ist klar definiert und verteilt sich auf fünf Pflegegrade. Personen, die vor dem Gesetz als pflegebedürftig gelten, können in einen Pflegegrad eingestuft werden. Dabei gilt zu beachten, dass seit 2017 die noch bestehende Selbstständigkeit eines Menschen ausschlaggebend für den Grad der Pflegebedürftigkeit ist. Das bedeutet, die Pflegebedürftigkeit hilfsbedürftiger Personen muss geprüft und kann nicht einfach so vergeben werden. Zu diesem Zweck wird ein Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) mit der persönlichen Prüfung des Antrags auf Erteilung eines Pflegegrades beauftragt. Die Pflegebedürftigkeit wird während der Begutachtung anhand des neuen Begutachtungsassessments, kurz NBA, festgestellt. Das NBA teilt sich in sechs verschiedene Lebensbereiche, die nicht nur körperliche Beeinträchtigungen prüfen, sondern auch auf geistige und kommunikative Einschränkungen eingehen.

Pflegegrad beantragen NBA

Worauf muss ich achten, wenn ich einen Pflegegrad beantragen möchte?

Zuerst einmal gibt es einen Unterschied zwischen Personen, die bereit 2016 Leistungen von der Pflegekasse erhalten haben und Personen, die nach dem 01.01.2017 Leistungen der Pflegekasse erhalten möchten.

Pflegebedürftige, die bereits 2016 eine Pflegestufe besessen haben, werden automatisch in den entsprechenden Pflegegrad übergeleitet. Sie müssen nicht erneut einen Pflegegrad beantragen. Die bisher bestehenden Pflegestufen verteilen sich wie folgt auf die neuen Pflegegrade:

pflegegrade-pflegestufe

Der Pflegegrad 1 wird bei der Überleitung nicht berücksichtigt und stellt einen neuen und bisher nie da gewesenen Grad der (Un)Selbstständigkeit dar. Mit dem Pflegegrad 1 sollen auch Personen, die weitestgehend selbstständig handeln können, Ansrpüche gegenüber der Pflegekasse geltend machen können.

Hilfsbedürftige, deren Pflegebedürftigkeit nach 2017 festgestellt wird, müssen einen formlosen Antrag bei der Krankenkasse stellen. Nachdem der Antrag bei der Krankenkasse eingegangen ist, wird er von der jeweiligen Pflegekasse bearbeitet.

Wie wird der Antrag auf Erteilung eines Pflegegrades gestellt?

Sie können den Pflegegrad beantragen indem Sie einen formlosen Antrag der zuständigen Krankenkasse stellen. Diese reicht den Antrag an die Pflegekasse weiter. Der Antrag kann schriftlich oder telefonisch gestellt werden. Wichtig ist, dass Mitglieder der gesetzlichen Krankenkasse automatisch Mitglied der entsprechenden Pflegekasse sind. Nach Eingang des Antrags wird ein Gutachter des MDK mit der Begutachtung des Antrags beauftragt. Bei privatversicherten Antragsstellern wird eine Firma namens MedicProof mit der Prüfung des Antrags betraut.

Welchen Pflegegrad muss ich beantragen?

Seit 2017 wird es einfacher, als pflegebedürftig eingestuft zu werden. Gerade Demenzkranke werden innerhalb der Pflegereform besser berücksichtigt. Umso höher der Pflegegrad ausfällt, umso unselbständiger kann eine Person noch handeln. Alle fünf Pflegegrade definieren sich wie folgt:

 

Pflegegrad 1 geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 12,5 bis unter 27 Punkte
Pflegegrad 2 erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 27 bis unter 47,5 Punkte
Pflegegrad 3 schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit  47,5 bis unter 70 Punkte
Pflegegrad 4 schwerte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 70 bis unter 90 Punkte
Pflegegrad 5 schwerte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit
besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
90 bis 100 Punkte

Wie in der Grafik zu erkennen,  werden ein Pflegegrad auch anhand eines bestimmten Punktewertes definiert. Die aufgeführten Punkte werden während der Begutachtung in verschiedenen Lebensbereichen vergeben, gewichtet und  am Schluss zusammengezählt, um den entsprechenden Pflegegrad zu ermitteln. Ab einem Wert von 12,5 Punkten gilt man als pflegebedürftig und kann Leistungen von der Pflegekasse erhalten. Maximal können 100 Punkte erreicht werden.

Pflegegrad beantragen als Erstantrag, Eilverfahren oder Höherstufung?

Es gibt verschiedene Varianten einen Pflegegrad zu beantragen; den Erstantrag, das Eilverfahren, oder die Höherstufung.

Den Erstantrag stellen alle Hilfsbedürftigen, die 2016 noch keine Pflegestufe hatten. Hierzu haben wir Ihnen ein PDF zusammengestellt. Dieses beinhaltet alle wichtigen Informationen, die Sie benötigen um einen Pflegegrad zu beantragen. Wir senden Ihnen die Dokumente bequem per E-Mail zu. Zum Pflegetagebuch

Binnen des Eilverfahren wird innerhalb von 48 Stunden eine (vorläufige) Stellungnahme des MDKs erstellt. In besonderen Fällen garantiert dieses Vorgehen die nahtlose Pflegeversorgung bei anstehender Verlegung vom Krankenhaus ins Pflegeheim oder in die häusliche Umgebung (persönlicher Wohnraum).

Pflegebedürftige, die bereits 2016 eine Pflegestufe besitzen können eine Höherstufung beantragen, wenn die Überleitung in den entsprechenden Pflegegrad nicht dem tatsächlichen Grad der Selbstständigkeit entspricht.

Was passiert nachdem ich einen Pflegegrad beantragt habe?

Ist die persönliche Prüfung durch den Gutachter des MDK abgeschlossen, bearbeitet die jeweilige Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung. Innerhalb von fünf Wochen sollten Sie eine Nachricht von der Pflegekasse erhalten.

Das Pflegegutachten erhalten Sie in den meisten Fällen auf dem Postweg. Dieses gibt dann Auskunft über den erreichten Pflegegrad. Sollten Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden sein, können Sie Widerspruch einlegen.

Ich habe einen falschen Pflegegrad erhalten! Wie widerspreche ich?

Innerhalb eines Monats (4 Wochen) kann Widerspruch bei der Pflegekasse eingelegt werden, wenn man das Gefühl hat, dass die Einstufung nicht der eigentlichen Hilfsbedürftigkeit entspricht. Die gleiche Widerspruchsfrist gilt für Fälle, in denen erst gar kein Pflegegrad vergeben wurde.

Als Begründung für Ihren Widerspruch sollten Sie das vom MDK erstellte Gutachten vorliegen haben. Sollte Ihnen dieses noch nicht zugestellt worden sein, fordern Sie dieses unbedingt an. Auch Gegengutachten von unabhängigen Beratern können für die Begründung eine unterstützende Wirkung haben.

Nachdem Widerspruch eingelegt wurde, erfolgt eine erneute Begutachtung durch den MDK.

Welche Leistungen kann ich bei Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5 erwarten?

Mit der Pflegereform 2017 wird es einfacher als pflegebedürftig eingestuft zu werden und Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten. Dennoch sollte beachtet werden, dass der Grundsatz der Pflegekassen “ambulante vor stationärer Pflege” sich auf die gewährleisteten Leistungsansprüche auswirkt. Leistungen, die die häusliche Pflege betreffen fallen, im Gegensatz zu 2016, höher aus; während Leistungen für die (teil-)stationäre Pflege geringer werden. Die nachstehende Grafik gibt einen Überblick über die
Leistungen der Kasse:

pflegegrad leistungen

 

Zusatzleistungen der Pflegekasse, wie zum Beispiel Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, gelten schon ab Pflegegrad 1 und werden zusätzlich zum Pflegegeld bzw. den Pflegesachleistungen zur Erleichterung der ambulanten Pflege gewährleistet.

 

Pflegehilfsmittel zum Verbrauch

box-angle-3-2Bereits ab Pflegegrad 1 haben Sie einen Anspruch auf Pflegehilfsmittel zum Verbrauch im Wert von 40 Euro, jeden Monat. Diese zählen zu den Zusatzleistungen der Pflegekasse. Das bedeutet, dass Sie diese unabhängig von allen anderen Pflegeleistungen erhalten!
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