GKV Hilfsmittelverzeichnis – Produktgruppen und Hilfsmittelkatalog

Das Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) ist ein enorm wichtiges Instrument, zur Beantragung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmittel für pflegebedürftige Personen. Das GKV Hilfsmittelverzeichnis ist systematisch in Hilfsmittel-Produktgruppen (01-33 und 99) sowie in Pflegehilfsmittel-Gruppen (50-54) gegliedert. Ein Verzeichnis zu Pflegehilfsmitteln ist folglich integriert. Im Hilfsmittelverzeichnis werden zahlreiche Hilfsmittel, die für das tägliche Leben notwendig sein können, strukturiert aufgelistet. Dadurch kann ganz genau geregelt werden, welche davon von der Pflegeversicherung, also der Pflegekasse, und welche von der Krankenversicherung, also der Krankenkasse, übernommen werden. Außerdem dient das organisierte Produktverzeichnis als ausgezeichnete Referenz für Ärzte, Pflegekräfte, pflegende Angehörige und Pflegebedürftige gleichermaßen.

Ab 2023: Neuen Pflegehilfsmittelkatalog vollumfänglich nutzen

Im Jahr 2023 können Pflegebedürftige erstmals im gesamten Jahreszeitraum auf das überarbeitete Hilfs- und Pflegehilfsmittelverzeichnis zurückgreifen. Der GKV-Spitzenverband hat von März 2021 bis Februar 2022 Aktualisierungsarbeiten durchgeführt – nun umfasst der gesamte Katalog mehr als 37.000 Produkte. Die Änderungen erfolgen entweder aufgrund eines konkreten Anlasses oder in regelmäßigen Abständen, um medizinische und technische Erkenntnisse in die Versorgung mit Hilfsmitteln einfließen zu lassen. In dem knappen Jahr der Überarbeitung wurden 41 Produktgruppen ausgebaut. Darunter auch die Kategorie für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, die aus dem Pflegealltag nicht mehr wegzudenken sind. Das aktualisierte Hilfs- und Pflegehilfsmittelverzeichnis finden Sie auf den Seiten des GKV-Spitzenverbandes.

Was ist das Hilfsmittelverzeichnis?

Die Grundlage des Hilfsmittelverzeichnisses bildet §139 des fünften Sozialgesetzbuches, kurz SGB V. Beim Hilfsmittelverzeichnis handelt es sich um eine gut strukturierte Auflistung aller Hilfsmittel aus dem Gesundheits- und Pflegebereich. Mehr als 35.000 Hilfsmittel sind derzeit gelistet. Gepflegt wird das Hilfsmittelverzeichnis, genauer gesagt das GKV-Hilfsmittelverzeichnis, bei gesetzlich Versicherten vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen, kurz GKV-Spitzenverband. Das Verzeichnis ist online auf dem Webportal der GKV einsehbar. Für Privatversicherte gibt es den sogenannten Hilfsmittelkatalog. Inwieweit die jeweiligen Betroffenen Ansprüche haben, auf die darin enthaltenen Artikel, hängt jedoch vom entsprechenden Tarif ab, der mit der privaten Krankenversicherung geschlossen wurde.

Das Hilfsmittelverzeichnis umfasst ungefähr 2.600 Produktarten und insgesamt etwa 32.500 Produkte. Die Bestandteile des Hilfsmittelverzeichnisses werden mithilfe sogenannter Produktgruppen, kurz PG, unterteilt. Jede Produktgruppe enthält eine  Gliederung und eine Definition mit leistungsrechtlichen Hinweisen und einer  Aufzählung der Indikationen, die eine Versorgung rechtfertigen. Im Zusammenhang mit den Produktartbeschreibungen werden die Indikationen differenzierter aufgeführt. Darüber hinaus werden in den Produktuntergruppen Qualitätsmindestanforderungen veröffentlicht sowie Dienstleistungsanforderungen festgeschrieben (§ 139 SGB V). Diese sind in den Verträgen mit Leistungserbringern zu berücksichtigen (§ 127 SGB V). Es gibt folgende Produktgruppen:

• PG1: Absauggeräte
  • z. B. Sekret-Absauggeräte, Milchpumpen
• PG2: Adaptionshilfen
  • z. B. Armunterstützungssysteme, Anziehhilfen, Ess- und Trinkhilfen, Rutschfeste Unterlagen, Greifhilfen, Halter/Halterungen/Greifhilfen für Produkte der Körperhygiene, Schreibhilfen, Lesehilfen, Behindertengerechte Bedienelemente für elektrische Geräte
• PG3: Applikationshilfen
  • z. B. Spritzen, Pens, Insulinpumpen, Infusionspumpen, Spritzenpumpen, Spülsysteme, Transnasale Ernährungssonden, Ernährungspumpen, Zubehör
• PG4: Bade- und Duschhilfen
  • z. B. Badewannenlifter, Badewannensitze, Duschhilfen, Badewanneneinsätze, Sicherheitsgriffe, Aufrichtehilfen
• PG5: Bandagen
  • z. B. Verschiedene Bandagen aus flexiblen Materialien
• PG6: Bestrahlungsgeräte
  • z. B. Verschiedene Strahlungen, wie Gamma- und Röntgenstrahlen
• PG7: Blindenhilfsmittel
  • z. B. Blindenstöcke, elektronische Hilfsmittel
• PG8: Einlagen
  • z. B. Stützende Einlagen, Bettungseinlagen zur Entlastung, stützende, korrigierende oder entlastende Schaleneinlagen, Einlagen mit Korrekturbacken
• PG9: Elektrostimulationsgeräte
  • z. B. Diverse Elektrostimulations- und Elektrotherapiegeräte
• PG10: Gehhilfen
  • z. B. Gehgestelle, Gehwagen, fahrbare Gehhilfen mit Unterarmauflagen
• PG11: Hilfsmittel gegen Dekubitus
  • z. B. Verschiedene Liegehilfen, Matratzen, Lagerungssysteme
• PG12: Hilfsmittel bei Tracheostoma und Laryngektomie
  • z. B. Trachealkanülen
• PG13: Hörhilfen
  • z. B. Verschiedene Hörgeräte
• PG14: Inhalations- und Atemtherapiegeräte
  • z. B. Aerosol-Inhalationsgeräte, Sauerstofftherapiegeräte, Hilfsmittel zur Ohrbelüftung, Atemtherapie zur Schleimlösung, bzw. -elimination, Beatmungsgeräte zu intermittierenden und lebenserhaltenden Beatmung, Geräte zur Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen, Masken zur Adaption, respiratorischer Systeme, Atemgasbefeuchter
• PG15: Inkontinenzhilfen
  • z. B. Verschiedene Inkontinenzartikel, wie etwa Windeln für Erwachsene, Inkontinenzeinlagen
• PG16: Kommunikationshilfen
• PG17: Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
  • z. B. Medizinische Kompressionsstrümpfe für Beine und Arme, Hilfsmittel zur Narbenkompression, Apparate zur Kompressionstherapie
• PG18: Kranken-/ Behindertenfahrzeuge
  • z. B. Duschrollstühle, Toilettenrollstühle, Schieberollstühle, Rollstühle mit manuellen Antrieben, Elektrorollstühle, Elektromobile, Rollstühle mit besonderen Vorrichtungen, Rollstuhlantriebe, Treppenfahrzeuge, Reha-Wagen, behinderungsgerechte Sitzelemente, Zubehör
• PG19: Krankenpflegeartikel
  • z. B. behindertengerechte Betten, behindertengerechtes Bettenzubehör, Bettzurichtungen, Stechbecken
• PG20: Lagerungshilfen
• PG21: Messgeräte für Körperzustände, bzw. -funktionen
  • z. B. Lungenfunktionsmessgeräte, Blutdruckmessgeräte, Blutgerinnungsmessgeräte, Blutzuckermessgeräte, Personenwaagen
• PG22: Mobilitätshilfen
  • z. B. Umsetz- und Hebehilfen, Aufstehhilfen, Lifter, Rampensysteme
• PG23: Orthesen/Schienen
• PG24: Beinprothesen
• PG25: Sehhilfen
  • z. B. Brillengläser, Kontaktlinsen, vergrößernde Sehhilfen
• PG26: Sitzhilfen
  • z. B. Sitzschalen, modulare Kindersitzsysteme, Therapiestühle, Autositze für Kinder mit Behinderungen
• PG27: Sprechhilfen
  • z. B. Sprachverstärker, Tonerzeuger, elektronischen Sprechhilfen, Stimmersatzhilfen
• PG28: Stehhilfen
  • z. B. Stehständer, Schrägliegebretter
• PG29: Stomaartikel
  • z. B. Stomabeutel für die Stomaversorgung
• PG31: Schuhe
  • z. B. Orthopädische Maßschuhe, Therapieschuhe, orthopädische Schuhzurichtungen an Konfektionsschuhen, diabetesadaptierte Fußbettungen für Menschen, die an Diabetes erkrankt sind, Zehen- und Mittelfußersatz
• PG32: Therapeutische Bewegungsgeräte
• PG33: Toilettenhilfen
  • z. B. Toilettensitze, Toilettenstützgestelle, Toilettenaufstehhilfen, Toilettenstühle, WC-Aufsätze mit Wascheinrichtung
• PG34: Haarersatz
• PG35: Epithesen
  • Vor allem zum optischen Ausgleich, nicht als Ersatz für Gliedmaßen, bzw. deren Funktionen
• PG36: Augenprothesen
  • z. B. Kunstaugen
• PG37: Brustprothesen
• PG38: Armprothesen
• PG50: Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege
  • z. B. Pflegebetten, Pflegbettzubehör, Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung, spezielle Pflegebetttische, Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung, Rollstühle mit Sitzkantelung, Lagekorrekturhilfen für Bettlaken
• PG51: Pflegehilfsmittel zur Körperpflege, Hygiene und zur Linderung von Beschwerden
  • z. B. Bettpfannen, Urinschiffchen, Urinflaschen, wiederverwendbare saugende Bettschutzeinlagen, Waschsysteme, Lagerungsrollen
• PG52: Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung und Mobilität
  • z. B. Hausnotruf, bzw. Hausnotrufsysteme, Gehhilfen, Rollatoren
• PG53: Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden
  • z. B. Lagerungsrollen zur Entlastungslagerung oder und Lageveränderung
• PG54: Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
  • Bettschutz zum Einmalgebrauch
  • Desinfektionsmittel
  • Händedesinfektion
  • Flächendesinfektion
  • Einmalhandschuhe, bzw. Einweghandschuhe
  • Fingerlinge
  • Schutzschürzen
  • Mundschutz
• PG98: Sonstige Pflegehilfsmittel
• PG99: Verschiedenes
  • z. B. Kopfschutzsysteme, Läuse- und Nissenkämme, Kiefermuskeltrainer

Der Hilfsmittelkatalog stellt die Variante der privaten Krankenversicherungen, oder genauer gesagt der privaten Pflegeversicherungen bzw. Pflegekassen, zum Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen dar. Je nach Tarif haben Sie Zugang zum offenen oder geschlossenen Hilfsmittelkatalog. Sogenannte „Offene Hilfsmittelkataloge“ enthalten weitaus mehr erstattungsfähige Hilfsmittel.

Der Hilfsmittelkatalog ist eine gut strukturierte Auflistung aller Hilfsmittel, die im Rahmen der Pflege, egal ob Behandlungspflege oder Grundpflege, zum Einsatz kommen können. Sie werden im Hilfsmittelkatalog nicht nur aufgelistet, sondern auch kategorisiert, wobei zusätzlich noch festgelegt wird in welchem Umfang Kosten übernommen werden.

Hilfsmittelkatalog vs. Hilfsmittelverzeichnis

Der Hilfsmittelkatalog ist die Alternative der privaten Pflegeversicherungen gegenüber dem Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherungen, welches vom GKV-Spitzenverband verwaltet wird. Der Zweck beider Instrumente ist prinzipiell derselbe. Es geht darum im Hilfsmittelkatalog alle womöglich notwendigen Hilfsmittel aufzulisten und zu kategorisieren. Das Ziel ist dabei die Versorgung von Menschen mit Pflegebedürftigkeit oder anderen Einschränkungen. Wichtig zu beachten ist jedoch und das stellt einen Unterschied zum Hilfsmittelverzeichnis dar, dass der Hilfsmittelkatalog, dadurch, dass er von privaten Versicherungen herausgegeben wird, an den Tarifbedingen geknüpft ist. In diesem Sinne ist es umso wichtiger sich alle Modalitäten eines Tarifes durchzulesen, um dann die bestmögliche Entscheidung bei der Wahl des Versicherers treffen zu können.

Darüber hinaus gibt es sogenannte offene Hilfsmittelkataloge und geschlossene Hilfsmittelkataloge. Der geschlossene Hilfsmittelkatalog legt genau fest, welche Hilfsmittel, zu welchem Zweck und in welcher Ausführung eingesetzt werden dürfen, während ein offener Hilfsmittelkatalog mehr Handlungsspielraum zulässt, und zwar durch eine offene Beschreibung der jeweiligen Hilfsmittel.

Produktgruppen im Hilfsmittelkatalog

Es gibt keinen einheitlichen Hilfsmittelkatalog. Nichtsdestotrotz orientiert sich ein jeder Hilfsmittelkatalog, unabhängig davon, welcher private Versicherer diesen erstellt hat und ob dieser offen oder geschlossen ist, an den Produktgruppen bzw. den Hilfsmitteln, die auch im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind.

Grundsätzlich ist der erste Schritt auf dem Weg zu Ihrem Hilfsmittel der Besuch beim Vertragsarzt oder einer Pflegefachkraft. Sie benötigen eine Verordnung (Rezept) Ihres Arztes. Bei einer Erstversorgung mit einem Hilfsmittel ist diese Verordnung immer erforderlich. Die Ärzte entscheiden, welches Hilfsmittel in Ihrer Situation sinnvoll und erforderlich ist. Für die Bewertung und Einordnung gibt es eine sogenannte Hilfsmittel-Richtlinie und ein Hilfsmittelverzeichnis. Achten Sie darauf, dass die Verordnung möglichst präzise ausgefüllt wird. Aus dem Rezept muss unbedingt die medizinische Notwendigkeit hervorgehen. Seit 2022 ist auch eine Empfehlung zur Hilfsmittelversorgung und Pflegehilfsmittelversorgung einer Pflegefachkraft ausreichend, wenn sie nicht älter als 14 Tage ist.

Sprechen Sie den Fachmann auf das Hilfsmittel an, das für Sie sinnvoll ist. Sollte der Arzt ebenfalls zu dem Schluss kommen, dass das entsprechende Produkt hilfreich ist, dann wird er Ihnen ein Rezept ausstellen. Das besagte Rezept muss dann bei der Krankenkasse, zusammen mit einem entsprechenden Antrag, eingereicht werden. Sobald die Kostenübernahme für das Hilfsmittel erteilt worden ist, kann das Hilfsmittel bei einem Anbieter (Sanitätshaus beispielsweise) gekauft werden kann. An dieser Stelle sollte man auf jeden Fall beachten, dass es zu Wartezeiten kommen kann, denn nicht jedes Hilfsmittel ist in der individuell benötigten Ausführung sofort verfügbar. Der Eigenanteil beträgt zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro für jedes Hilfsmittel. Bei gemieteten Hilfsmitteln zahlen Sie insgesamt nur zehn Euro für die gesamte Dauer der Mietzeit. Bitte vergessen Sie nicht, dass das Sanitätshaus für etwaige Reparaturen zuständig ist. Dasselbe gilt für eine Einweisung vor dem Erstgebrauch des Hilfsmittels.

Sonderfall Pflegehilfsmittel

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden der/des Pflegebedürftigen beitragen. Diese Hilfsmittel sollen den Pflegebedürftigen die selbstständige Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. Die Pflegehilfsmittel werden monatlich übernommen, und zwar im Wert von 40 Euro. Die Bedingungen für die Kostenübernahme sind einerseits das Vorhandensein eines Pflegegrades, egal ob nun Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5. Zuständiger Versicherungsträger ist in diesem Fall die Pflegekasse.

Kostenübernahme Hilfsmittelkatalog

Grundsätzlich können nur Hilfsmittel übernommen werden, die auch im Hilfsmittelkatalog aufgelistet ist. Somit stellt das entsprechende Nachschlagen des gewünschten Hilfsmittels den ersten Schritt auf dem Weg zur Kostenübernahme dar. Hat man das gewünschte Produkt im Hilfsmittelkatalog gefunden, kann man es bei der Versicherung beantragen. Der genaue Prozess unterscheidet sich dabei je nachdem bei welcher privaten Pflegeversicherung man einen Tarif abgeschlossen hat. Mitunter kann ein Attest vom Hausarzt oder einem anderen Arzt, bzw. einem Facharzt notwendig sein oder die Chancen auf eine Kostenübernahme erhöhen. Hat man den Antrag eingereicht, gilt es die Reaktion abzuwarten. In vielen Fällen ist eine Zuzahlung vom Versicherten nötig, auch wenn eine Übernahme der Kosten vorliegt. In der Regel liegt diese dann bei etwa 10 Prozent der Gesamtkosten.

Das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes ist ein wichtiges Instrument für die Versorgung von Menschen. Die Produkte sind nicht abschließend. In anderen Worten, nur weil ein Hilfsmittel nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt wird, heißt das nicht, dass sich die Krankenkasse automatisch weigern kann, die Kosten dafür zu übernehmen. Dies hat der Bundessozialgerichtshof in einem Grundsatzurteil vom 03.08.2006 entschieden. Trotzdem ist das Hilfsmittelverzeichnis die Basis für die Leistungserbringer und Antragsteller. Sanubi rät, dass man sich in jedem Fall damit vertraut macht und sich in die verschiedenen, systematisch, gelisteten Hilfsmittel einliest bzw., mit dem Arzt die Alternativen anhand des Verzeichnisses oder des Katalogs bespricht.